Новорождённый, доношенный, живорождённый. Асфиксия средней степени тяжести при рождении Р, 0 дней
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
Жалоб нет. Осмотр новорождённого после родов вне родильного дома.
АНАМНЕЗ
Новорождённый женского пола, рождён около 10 минут назад вне родильного дома от первых срочных родов на сроке 40 недель. Роды прошли с затяжным потужным периодом — около 2 часов. После рождения крик слабый, запоздалый — примерно через 30 секунд. Цвет кожных покровов при рождении — цианотичный, дыхание поверхностное. Мать здорова, беременность протекала без осложнений, наблюдалась в женской консультации с 9 недель, все анализы в норме (по данным обменной карты). Группа крови матери — B(III), резус-фактор положительный. ВИЧ, сифилис, гепатит В и С — отрицательные по данным обменной карты. Аллергический анамнез: не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: угнетено
Оценка по шкале Апгар: 5/6 баллов (на 1-й и 5-й минутах)
Положение: вынужденное, мышечный тонус снижен
Кожные покровы: бледно-цианотичные, акроцианоз, периоральный цианоз
Сыпь: отсутствует
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 36 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: пуэрильное, проводится симметрично с обеих сторон, ослаблено
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: единичные в нижних отделах с обеих сторон
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 108 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 108 в минуту
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, цианотичный
Налет: отсутствует
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Стул: мекониальный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: угнетённое, реакция на осмотр снижена
Мышечный тонус: снижен, флексорная поза выражена слабо
Рефлексы новорождённого: сосательный — слабый; поисковый — снижен; хватательный — снижен; рефлекс Моро — неполный, асимметричный; рефлекс опоры — снижен; автоматическая ходьба — снижена
Крик: слабый, монотонный
Зрачки: D = S, умеренно расширены
Фотореакция: вялая, симметричная
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Наружные половые органы: сформированы по женскому типу, без видимой патологии
Мочеиспускание: не было после рождения
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Оценка по шкале Апгар: на 1-й минуте — 5 баллов (цвет кожи — 1, ЧСС — 1, рефлекторная возбудимость — 1, мышечный тонус — 1, дыхание — 1), на 5-й минуте — 6 баллов (цвет кожи — 1, ЧСС — 2, рефлекторная возбудимость — 1, мышечный тонус — 1, дыхание — 1). Асфиксия средней степени тяжести. Затяжной потужной период около 2 часов — вероятная причина интранатальной гипоксии. Проведены реанимационные мероприятия: тактильная стимуляция, санация верхних дыхательных путей, подача увлажнённого кислорода через маску. На фоне мероприятий состояние незначительно улучшилось. Пупочный остаток перевязан зажимом, обработан антисептиком, без признаков кровотечения.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Голова: форма правильная, роднички — большой 2×2 см, мягкий, незначительно выбухает; малый закрыт. Черепно-мозговых травм при осмотре не выявлено. Лицо симметричное, глазные щели одинаковые, ушные раковины сформированы правильно, носовые ходы проходимы. Шея — движения в полном объёме, ключицы целые при пальпации. Грудная клетка симметричная, форма правильная. Позвоночник без видимой патологии. Конечности: длина симметричная, движения в неполном объёме из-за снижения мышечного тонуса, симптом «щелчка» при отведении бёдер отрицательный с обеих сторон. Пальцы на руках и ногах — по 5 с каждой стороны. Анус проходим. Кожные покровы бледно-цианотичные, без видимых повреждений и аномалий. Пупочный остаток перевязан, без признаков кровотечения.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глюкометрия: 2,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 88%
ДИАГНОЗ
Новорождённый доношенный живорождённый. Асфиксия средней степени тяжести при рождении.
Код МКБ-10: P21.1