Новая коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. ДН I степени. Ж 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На повышение температуры тела до 38,5°C, сухой приступообразный кашель, выраженную общую слабость, чувство нехватки воздуха, потерю обоняния и вкуса, ломоту в мышцах.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, заболела остро около 4 дней назад, когда появилась и стала нарастать температура, сухой кашель, выраженная слабость, исчезли обоняние и вкус. На второй день присоединилась одышка при небольшой физической нагрузке. Самостоятельно принимала парацетамол с временным эффектом. Вызвала скорую помощь в связи с сохраняющейся лихорадкой и усилением одышки. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: за последние 2 недели контактировала с соседом, у которого был подтверждён COVID-19. Прививок против COVID-19 не получала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 50 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное, но предпочитает лежать из-за слабости.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: гиперемирован, слизистая задней стенки глотки зерниста.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно, в нижне-задних отделах с обеих сторон ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: приступообразный, сухой.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки COVID-19: острое начало, лихорадка, сухой кашель, аносмия, агевзия, контакт с подтверждённым больным, отсутствие вакцинации.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: I степень (компенсации) – тахипноэ в покое (ЧДД 22 в мин.), без участия вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 94%.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: кожные покровы бледные, влажные. Слизистая ротоглотки гиперемирована, налётов нет. Носовое дыхание свободное.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 94%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Новая коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Острая дыхательная недостаточность I степени.

Код МКБ-10: U07.1