Несостоятельность нефростомического катетера справа. Острый обструктивный пиелонефрит справа Ж, 63
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную ноющую боль в правой поясничной области, отсутствие поступления мочи по нефростомическому катетеру, повышение температуры тела, озноб, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, чрескожная пункционная нефростомия справа установлена около 1,5 месяцев назад по поводу обструкции мочеточника опухолью, плановая замена катетера проводится урологом раз в месяц. Около 5 часов назад заметила прекращение поступления мочи по нефростомическому катетеру в мочеприёмник, при попытке промывания катетера шприцем жидкость поступает с трудом и обратно не эвакуируется свободно. Постепенно нарастала боль в правой поясничной области, около 2 часов назад повысилась температура тела до 38,9°C с ознобом. Страдает онкологическим заболеванием (со слов, опухоль малого таза), гипертонической болезнью II стадии, постоянно принимает антигипертензивные препараты. В поликлинику обращается регулярно, наблюдается онкологом. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менопауза с 51 года.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит на левом боку, щадит правую поясничную область
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,9°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 21 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 104 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 104 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 135/85 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: самостоятельное мочеиспускание отсутствует (мочевыделение через нефростому слева не нарушено, справа — по нефростомическому катетеру, поступление мочи прекратилось)
Дизурия: нарушение оттока мочи по нефростомическому катетеру справа
Цвет: соломенно-жёлтая (по левой нефростоме)
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: резко положительный справа
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Несостоятельность (обструкция) нефростомического катетера справа с развитием острого обструктивного пиелонефрита: прекращение поступления мочи по катетеру, затруднённое промывание с нарушением свободной эвакуации жидкости — данные за обтурацию просвета катетера (сгустком, слизистой или солевой пробкой) либо его миграцию из чашечно-лоханочной системы почки. Резко положительный симптом поколачивания справа, интенсивная боль в поясничной области, гипертермия до 38,9°C с ознобом — признаки нарастающей обструкции с застоем мочи и присоединением инфекции в блокированной почке. Учитывая онкологический анамнез, состояние расценивается как ургентное, требующее экстренной замены нефростомического дренажа с целью декомпрессии почки и предотвращения уросепсиса.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
В правой поясничной области визуализируется нефростомический дренаж, фиксированный к коже, выходящий из точки пункции. Кожа вокруг стомы без признаков острого воспаления и мацерации, подтекания мочи вокруг трубки не отмечается. При пальпации в проекции точки выхода дренажа — умеренная болезненность. Свободного поступления мочи по трубке в мочеприёмник не отмечается. Правая поясничная область при пальпации болезненна, симптом поколачивания резко положительный. Левая поясничная область без особенностей, симптом поколачивания отрицательный, нефростомический дренаж слева функционирует, моча соломенно-жёлтая поступает свободно.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 104 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Несостоятельность (обструкция) нефростомического катетера справа. Острый обструктивный пиелонефрит справа. Гипертоническая болезнь II стадии.
Код МКБ-10: T83.0