Закрытая травма шеи. Ушиб области каротидного синуса справа. Обморок М, 56
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На умеренную боль в области правой боковой поверхности шеи, головокружение, кратковременную потерю сознания со слов очевидцев, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента и очевидцев, около 20 минут назад во время игры в хоккей получил удар клюшкой по правой боковой поверхности шеи. Сразу после удара почувствовал резкое головокружение и кратковременно потерял сознание, со слов очевидцев — на несколько секунд, упал на лёд. Самостоятельно пришёл в себя, встал с посторонней помощью. Боль в шее умеренная, тошноты и рвоты не было. Хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 54 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 54 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 95/60 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате прямого удара по области каротидного синуса справа. Кратковременная потеря сознания, брадикардия 54 в минуту и артериальная гипотензия 95/60 мм рт. ст. при привычном 125/80 мм рт. ст. характерны для каротидного синкопе вследствие механического раздражения барорецепторов каротидного синуса. На момент осмотра сознание ясное, неврологической симптоматики не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ушиб мягких тканей шеи справа
В верхней трети правой боковой поверхности шеи, в проекции бифуркации общей сонной артерии, определяется умеренный отёк, локальный кровоподтёк размером около 5×4 см. При пальпации — болезненность в зоне повреждения. Пульсация на сонных артериях с обеих сторон сохранена, симметрична, без шумов при аускультации. Деформации, крепитации хрящей гортани и трахеи не выявлено, подкожной эмфиземы нет. Голос не изменён. Кожные покровы шеи не повреждены, без открытых ран.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая брадикардия. ЧСС 54 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая травма шеи. Ушиб мягких тканей шеи справа в области каротидного синуса. Обморок.
Код МКБ-10: S10.0