Карбункул шеи. М 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную распирающую боль на задней поверхности шеи справа, усиливающуюся при движениях головой и прикосновении, выраженный отёк и покраснение в этой области, гнойное отделяемое из множественных отверстий, повышение температуры тела до 38,3°C, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, около 5 дней назад на задней поверхности шеи заметил небольшой болезненный узелок, который расчёсывал и пытался выдавить. Подобное состояние возникло впервые. На следующий день появилось и стало нарастать покраснение, отёк, усилилась боль. Самостоятельно применял ихтиоловую мазь без эффекта. Сегодня боль резко усилилась, отёк распространился, сформировались множественные гнойные головки, повысилась температура, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено локальным гнойно-некротическим воспалением и интоксикационным синдромом.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – избегает движений головой, щадит шею.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные без особенностей; шейные и затылочные справа увеличены до 1,5 см, плотно-эластической консистенции, резко болезненны, подвижны.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,3 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 88 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 88 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 130/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное из-за боли.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: карбункул задней поверхности шеи справа.

Локально: на задней поверхности шеи справа определяется плотный, резко болезненный инфильтрат размерами около 6×5 см, кожа над ним багрово-синюшного цвета, горячая на ощупь, выраженный отёк окружающих тканей. В центре инфильтрата видны множественные гнойные пробки, из которых при надавливании выделяется густой зеленоватый гной. При пальпации инфильтрат напряжён, ткани вокруг отёчны, болезненны. Регионарные шейные и затылочные лимфоузлы справа увеличены. Активные движения головой ограничены из-за боли.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Карбункул шеи.

Код МКБ-10: L02.1