Рассеянный склероз, обострение. М 40 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На слабость в обеих ногах, шаткость походки, онемение и покалывание в стопах, двоение в глазах при взгляде вправо, снижение остроты зрения на правый глаз, императивные позывы к мочеиспусканию.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, рассеянный склероз диагностирован около 8 лет назад. Получает интерферон бета-1а, последние 2 года без обострений. Настоящее ухудшение развилось около 5 дней назад после перенесённой ОРВИ: появилось двоение в глазах, наросла слабость в ногах, усилились нарушения мочеиспускания. Сегодня с трудом передвигается с поддержкой. Вызвал скорую помощь для госпитализации. В поликлинику по данному обострению не обращался. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное, передвигается с опорой на трость.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,7 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 16 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 80 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 80 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: гипестезия в дистальных отделах ног по типу «носков».
Речь: внятная, скандированная.
Зрение: снижено на правый глаз, двоение при взгляде вправо.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: горизонтальный, мелкоразмашистый, усиливающийся при взгляде вправо.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: симптом Бабинского (+) с двух сторон.
Очаговые симптомы: центральный нижний парапарез (сила в ногах 3–4 балла), мышечный тонус повышен по спастическому типу в ногах, сухожильные рефлексы с рук и ног оживлены, клонус стоп, интенционный тремор при выполнении координаторных проб.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором и мимопопаданием, пяточно-коленную пробу – с интенционным тремором, в позе Ромберга пошатывание.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: императивные позывы.
Дизурия: есть.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки рассеянного склероза: центральный парапарез, спастический мышечный тонус, интенционный тремор, атаксия, скандированная речь, нистагм, межъядерная офтальмоплегия, нарушение функции тазовых органов.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 4,7 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Рассеянный склероз, обострение.
Код МКБ-10: G35