Смешанная бронхиальная астма. ДН 2 степени. Ж 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На приступ удушья с затруднённым выдохом, чувство нехватки воздуха, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, ощущение стеснения и свистящего дыхания в груди.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, смешанная (аллергическая и неаллергическая) бронхиальная астма диагностирована 5 лет назад. Постоянно принимает базисную терапию: будесонид/формотерол (160/4,5 мкг) по 1 ингаляции 2 раза в день, при приступах – беродуал или сальбутамол по потребности. Наблюдается у пульмонолога 1–2 раза в год, последний визит около 4 месяцев назад. Настоящий приступ развился около 6 часов назад после контакта с шерстью домашней кошки. Начался с заложенности носа, чихания, затем присоединился нарастающий сухой кашель, свистящее дыхание и экспираторная одышка. В течение последних часов использовала сальбутамол (ингаляции повторяла 3 раза с интервалом 20 минут), но эффект был неполным и кратковременным. Удушье не купируется, речь затруднена (говорит отдельными фразами), вызвана скорая помощь. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, из региона не выезжала. Аллергологический анамнез: отмечает аллергию на шерсть кошек, пыльцу деревьев, пенициллин (крапивница). Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит, опираясь руками о колени.

Кожные покровы: бледные, влажные, цианоз губ.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,9 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 26 в минуту.

Одышка: экспираторная.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: жёсткое, значительно ослаблено в нижне-задних отделах, масса сухих хрипов.

Хрипы сухие: свистящие и жужжащие, рассеянные по всем полям.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: коробочный.

Кашель: приступообразный, с трудноотделяемой мокротой.

Мокрота: стекловидная, вязкая.

Вязкость мокроты: скудная, очень вязкая.

Бронхофония: симметрично ослаблена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 130/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над лёгочной артерией.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное.

Контакт: сохранен, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: прерывистая, говорит отдельными фразами.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором; в позе Ромберга неустойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Грудная клетка: эмфизематозная, ригидная, с расширенными межрёберными промежутками; выраженное участие вспомогательной дыхательной мускулатуры (втяжение межреберий, шейных мышц). Выдох удлинён, свистящий, слышен на расстоянии. Речь короткими фразами.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – ЧДД 26 в мин., экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 90%, цианоз губ.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Отклонение ЭОС вправо. Признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, высокий R в V1).

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 90%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Смешанная бронхиальная астма, приступ средней тяжести. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: J45.0