Payload Website Template

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На интенсивную боль в области культи правой голени и левой кисти, выраженную слабость, головокружение, шум в ушах, снижение слуха.

АНАМНЕЗ

Около 20 минут назад в результате подрыва на противопехотной мине получил минно-взрывную травму с отрывом правой стопы и голени на уровне средней трети, а также травматической ампутацией I и II пальцев левой кисти. Сослуживцами на месте происшествия наложены кровоостанавливающие жгуты на правое бедро и левое предплечье, время наложения зафиксировано на жгутах. Обезболивание введено сослуживцами (со слов — анальгетик из аптечки, название не помнит). Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: крайне тяжёлое

Сознание: оглушение

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов

Положение: вынужденное (лежит на спине, не может самостоятельно передвигаться)

Кожные покровы: резко бледные, холодные, влажные, акроцианоз

Сыпь: отсутствует

Зев: не гиперемирован

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: отсутствуют

Отеки: отсутствуют

t°C: 35,9°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 26 в минуту

Одышка: смешанная

Патологическое дыхание: отсутствует

Аускультативно: жёсткое

Хрипы сухие: отсутствуют

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: лёгочный

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Вязкость мокроты: отсутствует

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 130 в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: нитевидный

ЧСС: 130 в минуту

Дефицит пульса: отсутствует

АД: 75/45 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: глухие, ритмичные

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: сухой

Налет: белый

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах

Положительные симптомы: отсутствуют

Перистальтика: ослаблена

Печень: не увеличена, у края рёберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: отсутствует

Содержимое: отсутствует

Объем: отсутствует

Стул: не было после травмы

Консистенция: не определяется

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: заторможен

Контакт: затруднён из-за нарушения сознания

Чувствительность: снижена

Речь: замедленная

Зрение: сохранено

Зрачки: D = S, обычного размера

Фотореакция: сохранена

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отсутствуют

Очаговые симптомы: отсутствуют

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: не было после травмы

Дизурия: анурия

Цвет: не определяется

Прозрачность: не определяется

Примеси: не определяются

Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Шкала комы Глазго: открывание глаз — 3 балла (на голос), словесный ответ — 4 балла (спутанная речь), двигательная реакция — 6 баллов (выполняет команды). Сумма — 13 баллов. Оглушение.

Минно-взрывная травма с отрывом правой стопы и голени на уровне средней трети и травматической ампутацией I и II пальцев левой кисти. На правом бедре и левом предплечье наложены кровоостанавливающие жгуты, время наложения зафиксировано. Снижение слуха и шум в ушах — данные за акубаротравму вследствие взрывной волны. Признаки геморрагического шока тяжёлой степени: тахикардия 130 в минуту, АД 75/45 мм рт. ст. (снижение относительно привычного на 45/35 мм рт. ст.), нитевидный пульс, резкая бледность и холодность кожных покровов, акроцианоз, нарушение сознания. Индекс Альговера — 130/75 = 1,73, что соответствует тяжёлому геморрагическому шоку.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травмы и телесные повреждения: отрыв правой стопы и голени, травматическая ампутация I и II пальцев левой кисти, минно-взрывная травма

На правой нижней конечности — травматический отрыв стопы и голени на уровне средней трети, культя неровная, с разможженными краями мягких тканей, костные отломки видны в ране. На уровне средней трети правого бедра наложен кровоостанавливающий жгут — сохранён, кровотечение из культи на момент осмотра не активное, время наложения жгута зафиксировано. На левой кисти отсутствуют I и II пальцы, культи прикрыты асептической повязкой, пропитывание повязки кровью умеренное. На левом предплечье наложен кровоостанавливающий жгут — сохранён, время наложения зафиксировано. На открытых участках тела — множественные мелкие осколочные ранения кожи лица, шеи и левого предплечья, не кровоточащие, без активного кровотечения. Барабанные перепонки визуально не осмотрены.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 130 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,12 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.

Глюкометрия: 6,8 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 90%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ

Минно-взрывная травма. Травматический отрыв правой стопы и голени на уровне средней трети. Травматическая ампутация I и II пальцев левой кисти. Множественные осколочные ранения мягких тканей лица, шеи и левого предплечья. Акубаротравма. Геморрагический шок.

Код МКБ-10: T79.5