Мигрень. Ж 21 год
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную пульсирующую головную боль в левой половине головы, тошноту, однократную рвоту, светобоязнь, звукобоязнь, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, мигренью страдает с подросткового возраста, приступы возникают 1–2 раза в месяц, провоцируются стрессом, менструацией, употреблением красного вина. Настоящий приступ развился около 5 часов назад: сначала появилось мелькание перед глазами, затем через 20 минут постепенно возникла односторонняя пульсирующая боль в левой височной области, присоединилась тошнота, была однократная рвота, которая временно принесла облегчение, свето- и звукобоязнь. Самостоятельно приняла ибупрофен 400 мг, парацетамол 500 мг без эффекта. Вызвала скорую помощь из-за некупируемой боли. Приступы купируются введением спазмалина внутривенно. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит в затемнённой комнате, избегает движений головой.
Кожные покровы: бледные, влажные.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,4 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 84 удара в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 84 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: однократно.
Содержимое: желудочное.
Объем: небольшой (со слов).
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки мигренозного приступа: односторонняя пульсирующая боль, тошнота, рвота, фото- и фонофобия (пациентка лежит с закрытыми глазами, на свет и громкие звуки реагирует болезненно), провоцирующие факторы (стресс, менструация), длительность приступа более 4 часов.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 84 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 4,6 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Мигрень.
Код МКБ-10: G43.9