Менингококковый менингит. Средне-тяжелое течение. М 20 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):

На сильную головную боль, высокую температуру до 39°C, тошноту, двукратную рвоту, светобоязнь, слабость, появление тёмно-красной сыпи на ногах.

АНАМНЕЗ:

Заболевание началось остро сегодня в 5 часов утра. Поднялась температура до 39, появилась сильная головная боль, тошнота. Через час возникла двукратная рвота, не приносящая облегчения. К 8 часам утра заметил появление мелкой тёмно-красной сыпи на голенях, которая не исчезает при надавливании. Сознание не терял, но наросла слабость, светобоязнь. Скорая помощь вызвана в 9:00. Пациент наблюдается терапевтом по месту жительства, хронических заболеваний нет, постоянных лекарств не принимает. В поликлинику по поводу данного заболевания не обращался. Ухудшение состояния связывает с контактом с больным ОРВИ в университете три дня назад. Эпиданамнез: за пределы региона не выезжал в течение последних шести месяцев. Аллергоанамнез не отягощён. Ранее подобных эпизодов не было. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: вынужденное

Кожные покровы: бледные, влажные

Сыпь: геморрагическая

Зев: гиперемирован

Миндалины: без налетов

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 39,0 °C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту

Одышка: нет

Патологическое дыхание: нет

Аускультативно: везикулярное

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкуторный звук: ясный лёгочный

Кашель: нет

Мокрота: нет

Вязкость мокроты: не применимо

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту

Ритмичность: правильный

Наполнение: удовлетворительное

ЧСС: 100 уд./мин

Дефицит пульса: нет

АД: 120/70 мм рт. ст.

Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: ясные, ритмичные

Шумы сердца: нет

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен у корня

Налет: беловатый

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: отрицательные

Перистальтика: активная

Печень: не увеличена

Селезенка: не пальпируется

Рвота: двукратная (за последние 2 часа)

Содержимое: желудочное, без примесей

Объем: около 50 мл

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного цвета

Консистенция: оформленный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное, стонет от головной боли

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности

Чувствительность: сохранена

Речь: внятная

Зрение: сохранено, светобоязнь

Зрачки: D=S, обычные

Фотореакция: живая

Нистагм: нет

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (3 поперечных пальца), симптом Кернига положительный с обеих сторон, симптом Брудзинского верхний положительный

Патологические симптомы: нет

Очаговые симптомы: нет

Координаторные пробы: пальце-носовая – с лёгким интенционным тремором, пяточно-коленная – выполняет с трудом из-за головной боли, поза Ромберга – неустойчив

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: нет

Цвет мочи: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Примеси: нет

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет

Признаки менингококковой инфекции: острое начало с высокой лихорадки, выраженный менингеальный синдром, геморрагическая звёздчатая сыпь на голенях и стопах (элементы до 5 мм, не исчезают при надавливании), сознание ясное, признаков отёка мозга нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: нет

Кожные покровы: на голенях и стопах множественная геморрагическая сыпь звездчатой формы, элементы до 5 мм, не исчезают при надавливании

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Отклонений не выявлено.

Глюкометрия: 4,9 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 97%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ: Менингококковый менингит.

Код МКБ-10: A39.0