Болезнь Меньера, приступ Ж, 47
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивное системное головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, тошноту, многократную рвоту, шум и заложенность в левом ухе, снижение слуха слева, ощущение распирания в ухе, нарушение равновесия.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, подобные приступы головокружения беспокоят на протяжении около 3 лет, повторяются с частотой примерно раз в 2–3 месяца, всегда сопровождаются шумом и снижением слуха в левом ухе, между приступами слух постепенно снижается. Диагноз болезни Меньера установлен около 2 лет назад, наблюдается у отоневролога, периодически принимает бетагистин, в последний месяц приём прекратила. Около 1 часа назад, без явной провоцирующей причины, появилось резкое усиление шума и ощущения распирания в левом ухе, вслед за этим развилось интенсивное системное головокружение, многократная рвота. Подобный приступ по интенсивности сопоставим с предыдущими. Хронических заболеваний, помимо болезни Меньера, не отмечает, постоянную терапию принимает нерегулярно. В поликлинику обращается регулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит неподвижно с закрытыми глазами, голова повёрнута в сторону здорового (правого) уха
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 88 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 122/78 мм рт. ст.
Привычное АД: 118/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была многократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 150 мл суммарно
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: горизонтально-ротаторный, спонтанный, направлен в сторону правого (здорового) уха
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с промахиванием в сторону поражённого (левого) уха, в позе Ромберга падает влево
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Приступ болезни Меньера у пациентки с установленным диагнозом (около 2 лет), спровоцированный, вероятно, нерегулярным приёмом поддерживающей терапии: классическая клиническая картина — системное головокружение, ощущение распирания и заложенности в поражённом ухе, шум, флюктуирующее снижение слуха, многократная рвота. Спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм и гармоничное отклонение в сторону поражённого уха при координаторных пробах соответствуют периферическому вестибулярному синдрому. Признаков острого воспалительного процесса в ухе (отита), очаговой неврологической симптоматики, характерной для центрального генеза головокружения, на момент осмотра не выявлено. Клиническая картина соответствует ранее диагностированному заболеванию, атипичных признаков, требующих исключения иной патологии, не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Ушная раковина слева не деформирована, тракция за ушную раковину и надавливание на козелок безболезненны. Наружный слуховой проход слева свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка слева визуально не изменена, признаков воспаления и перфорации не выявлено. Заушная область слева без отёка, пальпация безболезненна. Правое ухо без патологии: слуховой проход свободен, барабанная перепонка визуально не изменена.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 88 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Болезнь Меньера, приступ.
Код МКБ-10: H81.0