Корь. Р 5 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку, грубый лающий кашель, насморк, покраснение глаз, светобоязнь, появление яркой пятнисто-папулёзной сыпи на лице и туловище.

АНАМНЕЗ:
Со слов матери, заболел остро около 5 дней назад, через 10 дней после контакта с соседским ребёнком, у которого была корь. Появились и нарастали насморк, сухой кашель, осиплость голоса, покраснение глаз, температура поднялась до 38–39°C. На 4-й день температура вновь повысилась до 39,5°C, и на лице, за ушами возникла яркая сыпь, распространившаяся на туловище и верхние конечности. Самостоятельно давали жаропонижающие, обильное питьё. Вызвана скорая помощь из-за высокой лихорадки и интоксикации. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Прививок против кори не получал (отказ родителей). Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит, отвернувшись от света.

Кожные покровы: горячие, влажные.

Сыпь: пятнисто-папулёзная, яркая, склонная к слиянию.

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные и шейные увеличены до 1,0 см, безболезненны.

Пролежни: нет.

Отеки: пастозность лица.

t°C: 39,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 24 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, единичные сухие хрипы.

Хрипы сухие: единичные жужжащие, рассеянные.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: частый, грубый, лающий.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 112 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 112 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 95/60 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов матери, 90/55 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен белым налётом.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: однократно, накануне.

Содержимое: желудочное.

Объем: небольшой (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: вялое, апатичное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, соответствует возрасту.

Зрение: сохранено, светобоязнь.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким тремором, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки кори: цикличное течение с катаральным периодом (кашель, насморк, конъюнктивит), этапное появление пятнисто-папулёзной сыпи (лицо → туловище → конечности), пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке щёк, пастозность лица, выраженная интоксикация, отсутствие прививок, контакт с больным корью.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: лицо пастозно, веки отёчны. Конъюнктивы гиперемированы, светобоязнь. Слизистая носа отёчна, с серозным отделяемым. На слизистой оболочке щёк в области нижних моляров определяются мелкие белесоватые папулы, окружённые венчиком гиперемии (пятна Бельского–Филатова–Коплика). На коже лица, туловища, верхних конечностей обильная яркая пятнисто-папулёзная сыпь, склонная к слиянию, на неизменённом фоне. Сыпь на нижних конечностях пока отсутствует.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 112 уд./мин. Возрастная норма.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Корь.

Код МКБ-10: B05.9