Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии. ОДН III степени. М 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На внезапно возникшую резкую одышку, чувство нехватки воздуха, боль в грудной клетке справа, усиливающуюся при дыхании, сердцебиение, резкую общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, страдает варикозной болезнью вен нижних конечностей, около недели назад появились боли в правой икре. За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение развилось остро около 1 часа назад, когда после физической нагрузки внезапно появилась резкая одышка, чувство нехватки воздуха, боль в правой половине грудной клетки, сердцебиение. Вызвал скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращался. Наблюдается терапевтом нерегулярно. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: предпочитает лежать горизонтально.

Кожные покровы: бледные, влажные, выраженный цианоз лица, шеи, верхней половины туловища («чугунный цианоз»).

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: правая голень отёчна, кожа над ней цианотична.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 36 в минуту.

Одышка: смешанная, резко выраженная в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, справа в нижних отделах резко ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный, справа ниже угла лопатки с коробочным оттенком.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: справа в нижних отделах ослаблена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 120 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 120 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 80/50 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над лёгочной артерией.

Шейные вены: набухшие в положении сидя.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, болезненный в правом подреберье.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: увеличена на 2 см ниже края рёберной дуги, эластичная, болезненная при пальпации.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: возбужден.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: прерывистая, говорит короткими фразами из-за одышки.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, не мочился последние 3 часа).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: не проверялся.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Локальный статус правой голени: правая голень отёчна, кожа цианотична, пальпация болезненна по ходу сосудистого пучка, положительный симптом Мозеса.

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells: 12 баллов (односторонний отёк и болезненность по ходу глубоких вен – 4; ЧСС ≥95 уд./мин – 5; односторонняя боль в нижней конечности – 3). Заключение: высокая вероятность ТЭЛА.

Признаки массивной ТЭЛА: выраженный цианоз лица, шеи, верхней половины туловища («чугунный цианоз»), набухшие шейные вены в положении сидя, акцент II тона над лёгочной артерией, гепатомегалия, гипотония, олигурия.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: III степень (декомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 36 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 78%, диффузный цианоз, возбуждение.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 120 уд./мин. Отклонение ЭОС вправо (+105°). Высокий острый зубец Р во II, III, aVF (P-pulmonale). Глубокий S в V5–V6, высокий R в V1 (6 мм). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Заключение: признаки перегрузки правых отделов сердца (острое лёгочное сердце).

Глюкометрия: 5,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 78%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии. Острая дыхательная недостаточность III степени.

Код МКБ-10: I26.9