Злокачественный нейролептический синдром. ДН II степени. М 40 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.
АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациент длительно страдает шизофренией, получает галоперидол деканоат внутримышечно 1 раз в 4 недели. Четыре дня назад после очередной инъекции появилась и стала нарастать мышечная скованность, повысилась температура тела. Сегодня утром состояние резко ухудшилось: перестал разговаривать, появилось обильное потоотделение, выраженная дрожь во всём теле, затруднённое дыхание. Родственники вызвали скорую помощь. В поликлинику не обращались. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: тяжелое.
Сознание: сопор.
Глубина по шкале Глазго: 10 баллов.
Положение: пассивное – лежит на спине.
Кожные покровы: бледные, обильно влажные, горячие на ощупь.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 40,2 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 30 в минуту.
Одышка: смешанная, в покое.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание жёсткое, выслушиваются разнокалиберные хрипы.
Хрипы сухие: единичные свистящие, рассеянные.
Хрипы влажные: мелко- и среднепузырчатые, незвучные, над всеми отделами.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный с коробочным оттенком.
Кашель: неэффективный.
Мокрота: вязкая, слизистая, отходит с трудом.
Вязкость мокроты: очень вязкая.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 120 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: слабый.
ЧСС: 120 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 150/95 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: глухие, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: сухой, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, вялая.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: 1 раз в 2 дня, оформленный, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: отсутствует (сопор).
Контакт: отсутствует.
Чувствительность: реакция на боль сохранена (нецеленаправленное отдергивание).
Речь: отсутствует.
Зрение: не определяется.
Зрачки: D=S, расширены.
Фотореакция: вялая.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (3 поперечных пальца), симптом Кернига отрицательный.
Патологические симптомы: симптом Бабинского отрицательный с двух сторон.
Очаговые симптомы: генерализованная мышечная ригидность по пластическому типу, тремор конечностей, тризм жевательной мускулатуры.
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: не контролирует (со слов, мочеиспускание было около 4 часов назад).
Дизурия: нет.
Цвет мочи: не известен.
Прозрачность: не известна.
Примеси: не известны.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Шкала комы Глазго (E2 V2 M6): открывание глаз на боль – 2 балла; вербальный ответ – нечленораздельные звуки – 2 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.
Признаки злокачественного нейролептического синдрома: гипертермия (40,2 °C), генерализованная мышечная ригидность, тремор, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипертензия, гипергидроз, угнетение сознания, связь с приёмом нейролептика.
Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 30 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 91%, цианоз.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: синусовая тахикардия 120 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда, уплощение зубца T во всех отведениях.
Глюкометрия: 6,2 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 91%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Злокачественный нейролептический синдром. Острая дыхательная недостаточность II степени.
Код МКБ-10: G21.0