КВ Злокачественное новообразование желудка с метастазами в печень и легкие. Ж 70 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):

На общую слабость, ноющую боль в правом подреберье, чувство тяжести в животе, сухой кашель, одышку при разговоре, тошноту, снижение аппетита.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Когда возникли жалобы: ухудшение самочувствия в течение последних 3 дней, когда усилилась слабость и появилась боль в правом боку

Как протекало: симптомы нарастали постепенно: сначала появилась тяжесть в правом подреберье, затем присоединилась тошнота и снижение аппетита; сегодня утром отметила усиление одышки и кашля

Чем лечились самостоятельно: принимала омепразол 20 мг (постоянная терапия), дополнительно ничего не принимала

Обращались ли в поликлинику: нет, вызвала скорую помощь из-за нарастающей слабости и одышки

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Хронические заболевания: злокачественное новообразование сигмовидной кишки (C18.7), состояние после обструктивной резекции с выведением концевой колостомы (6 месяцев назад); метастазы в печень и лёгкие (C78.7, C78.0); гипертоническая болезнь II ст., степень 2, риск 3

Постоянная терапия: лозартан 50 мг/сут, аторвастатин 10 мг/сут; морфин пролонгированный 30 мг 2 раза в день; омепразол 20 мг/сут

Частота посещения поликлиники: наблюдается онкологом ежемесячно, паллиативная помощь на дому

Последнее посещение поликлиники: 2 недели назад (осмотр онколога)

ЭПИДАНАМНЕЗ:

Контакт с инфекционными больными: отрицает

Выезд из региона за последние 3 месяца: нет

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ:

Лекарственная аллергия: отрицает

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Менопауза: с 52 лет

Последняя менструация: не актуально

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено хронической онкологической интоксикацией

Сознание: оглушение

Глубина по шкале Глазго: 14 баллов

Положение: полусидя в постели (ортопноэ)

Кожные покровы: бледные, умеренно влажные, тургор снижен; акроцианоз

Сыпь: нет

Зев: чистый

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные

Пролежни: не выявлены

Отеки: пастозность голеней

t°C: 36,9 °C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту

Одышка: смешанная при разговоре

Патологическое дыхание: нет

Аускультативно: ослабленное в нижних отделах с обеих сторон

Хрипы сухие: свистящие рассеянные

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкуторный звук: притупление в нижнебоковых отделах справа, коробочный оттенок над верхними отделами

Кашель: сухой, редкий

Мокрота: нет

Вязкость мокроты: не применимо

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: нормальное

ЧСС: 100 уд./мин

Дефицит пульса: нет

АД: 115/75 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: приглушены, ритмичные

Шумы сердца: систолический шум над верхушкой, не проводится

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый

Налет: нет

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье; симптомов раздражения брюшины нет

Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга (–), Кера (–), Ортнера (–), Мерфи (–)

Перистальтика: выслушивается, обычная

Печень: увеличена на 3 см ниже края рёберной дуги, плотная, край бугристый, болезненная при пальпации

Селезенка: не пальпируется

Рвота: нет

Стул: через колостому регулярный, оформленный, без патологических примесей (со слов)

Консистенция: оформленный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, заторможена

Контакт: сохранен, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности верно

Чувствительность: сохранена

Речь: внятная, несколько замедленная

Зрение: снижено (возрастная катаракта)

Зрачки: D=S, обычные

Фотореакция: сохранена

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отрицательные

Очаговые симптомы: не выявлены

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно, пяточно-коленную пробу выполняет с легким интенционным тремором, в позе Ромберга устойчива

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное

Дизурия: нет

Цвет мочи: светло-жёлтая (со слов)

Прозрачность: прозрачная

Примеси: нет

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет

Шкала комы Глазго (E4 M6 V4): Открывание глаз: на обращенную речь – 4 балла; Двигательный ответ: выполняет команды – 6 баллов; Вербальный ответ: спутанная речь – 4 балла.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (компенсации) – одышка в покое, тахипноэ – ЧДД 22 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, ортопноэ, снижение SpO2 до 93%, акроцианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют

Локально: в левой подвздошной области колостома диаметром около 2,5 см, слизистая розовая, влажная, без признаков воспаления; калоприемник с оформленным стулом, кожа вокруг стомы чистая

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка; без очаговых ишемических изменений

Глюкометрия: 5,9 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 93%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ: Злокачественное новообразование сигмовидной кишки с метастазами в печень и легкие, состояние после обструктивной резекции с выведением колостомы. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: C18.7