Малярия. М 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку до 40°C с потрясающим ознобом, сменяющуюся чувством жара и обильным потоотделением, интенсивную головную боль, ломоту в мышцах и суставах, тошноту, однократную рвоту, выраженную общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 5 дней назад, через неделю после возвращения из командировки в Центральную Африку (Демократическая Республика Конго), где не принимал химиопрофилактику против малярии и подвергался множественным укусам комаров. Заболевание началось с внезапного подъёма температуры до 40°C, потрясающего озноба, который через 3–4 часа сменился чувством жара и обильным потоотделением, после чего температура снизилась. Подобные приступы повторялись ежедневно. В межприступный период сохранялась слабость. Самостоятельно принимал парацетамол с временным снижением температуры. Сегодня утром из-за сохранения высокой лихорадки и усиления слабости вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: за 2 недели до заболевания находился в Центральной Африке, где регистрируется малярия, множественные укусы комаров. Химиопрофилактику не принимал. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное, но предпочитает лежать из-за слабости.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь во время приступа, после приступа – обильное потоотделение.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,8 °C (на момент осмотра – подъём температуры).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 108 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 108 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 105/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, умеренная болезненность в левом подреберье.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: увеличена на 1,5 см ниже края рёберной дуги, край эластичный, умеренно болезненный.

Селезенка: пальпируется на 2 см ниже края рёберной дуги, плотная, безболезненная.

Рвота: однократно, около 2 суток назад.

Содержимое: желудочное.

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором, поза Ромберга – пошатывание (из-за слабости).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки малярии: циклическая лихорадка с ознобом, жаром и потоотделением, гепатоспленомегалия, анемия (бледность кожных покровов), пребывание в эндемичной зоне, отсутствие химиопрофилактики.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: кожные покровы бледные, влажные. Склеры субиктеричны. При пальпации живота селезёнка выступает из-под края рёберной дуги на 2 см, печень – на 1,5 см, умеренно болезненна.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 108 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 5,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Малярия.

Код МКБ-10: B54