Макрогематурия неуточнённая М, 62
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На появление крови в моче на протяжении всего акта мочеиспускания, общую слабость, головокружение.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 6 часов назад впервые заметил появление ярко-красной окраски мочи на протяжении всего акта мочеиспускания, со сгустками. Болей при мочеиспускании, болей в пояснице и внизу живота не отмечает. Травм, падений в последнее время не было. Ранее подобных эпизодов не было. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает, антикоагулянты и антиагреганты не принимает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Курит около 30 лет по пачке в день.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено, безболезненное
Дизурия: нет
Цвет: ярко-красная, со сгустками
Прозрачность: непрозрачная
Примеси: кровь, сгустки
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Тотальная безболевая макрогематурия, возникшая впервые, без предшествующей травмы и болевого синдрома, у пациента старшей возрастной группы с длительным анамнезом курения — требует исключения объёмного образования мочевыделительной системы (опухоль мочевого пузыря, почки), при этом источник и точная причина кровотечения на догоспитальном этапе не определены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, признаков почечной колики нет. Умеренное снижение АД относительно привычного (115/75 мм рт. ст. при привычном 130/80 мм рт. ст.) на фоне кровопотери с мочой. Признаков геморрагического шока и тампонады мочевого пузыря сгустками на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Живот при пальпации мягкий, мочевой пузырь не выступает над лоном, перерастяжения не выявлено. Поясничная область без видимых изменений, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы без видимых травматических изменений, патологических выделений из уретры вне акта мочеиспускания нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Макрогематурия.
Код МКБ-10: R31