Клещевой боррелиоз, локализованная стадия (мигрирующая эритема). М 30 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На появление красного пятна на коже правого бедра, постепенно увеличивающегося в размерах, общую слабость, познабливание, субфебрильную температуру.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, около 3 недель назад во время прогулки в лесу был укус клеща в область правого бедра. Клеща удалил самостоятельно, за медицинской помощью не обращался. Около 5 дней назад на месте укуса появилось красное пятно, которое стало расти, в центре побледнело, образовав кольцевидную форму. Отмечает небольшую слабость, познабливание, температуру до 37,5°C. Самостоятельно не лечился. Вызвал скорую помощь для консультации и определения тактики. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Прививок против клещевого энцефалита не имеет. Эпидемиологический анамнез: факт присасывания клеща в эндемичном по боррелиозу регионе. Аллергологический анамнез не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: кольцевидная эритема на правом бедре.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: паховые справа увеличены до 1,5 см, безболезненны; остальные группы не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 37,4 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 16 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 80 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 80 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 120/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена, живая.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки клещевого боррелиоза: факт присасывания клеща в эндемичной зоне, появление на месте укуса кольцевидной эритемы с центральным просветлением (мигрирующая эритема), регионарный лимфаденит, умеренный интоксикационный синдром.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: на передне-наружной поверхности правого бедра в средней трети определяется кольцевидная эритема диаметром около 10 см, с ярким красным валиком по периферии и бледным центром. Кожа над эритемой не напряжена, безболезненна при пальпации. Следов от укуса клеща в центре не видно. Паховые лимфоузлы справа увеличены до 1,5 см, подвижны, безболезненны.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Клещевой боррелиоз, локализованная стадия (мигрирующая эритема).
Код МКБ-10: A69.2