Люмбоишиалгия справа. Ж 45 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На острую боль в поясничной области с иррадиацией по задне-наружной поверхности правой ноги до стопы, онемение в правой стопе, усиливающуюся при движениях, ограничение подвижности в поясничном отделе.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, подобное состояние было около 8 месяцев назад, связывает его с подъёмом тяжести (переносила мебель). Тогда помог приём диклофенака и миорелаксантов по назначению невролога. Настоящее обострение развилось сегодня около 2 часов назад после резкого наклона вперёд во время уборки. Появилась резкая боль в пояснице, которая сразу стала иррадиировать в правую ногу, присоединилось онемение в стопе. Самостоятельно приняла диклофенак 50 мг без эффекта, вызвала скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит на спине с согнутыми в коленях ногами, правая нога слегка отведена.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,5 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 78 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 78 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 130/85 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: гипестезия по задне-наружной поверхности правой голени и стопы.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Корешковые проявления: положительный симптом Ласега справа (угол 45°), снижение ахиллова рефлекса справа, гипестезия в дерматоме S1 справа.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: при пальпации остистых отростков L4–S1 и паравертебральных точек справа выраженная болезненность. Мышцы поясничной области справа напряжены. Активные и пассивные движения в поясничном отделе резко ограничены из-за боли, особенно наклон вперёд и в правую сторону. Симптом осевой нагрузки на позвоночник безболезненный. Патологических деформаций позвоночника нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 78 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 4,9 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Люмбоишиалгия справа.
Код МКБ-10: M54.4