Закрытый компрессионный перелом тела L1 позвонка. Гипертоническая болезнь II стадии.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную острую боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при попытке движения, отдающую в обе ноги, выраженную слабость, невозможность самостоятельно подняться.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 1 часа назад дома упала с высоты собственного роста, приземлившись на ягодицы. Сразу после падения почувствовала резкую боль в поясничном отделе позвоночника, утратила способность встать. Самостоятельно подняться не смогла, лежала на полу до прибытия родственников. Обезболивающих препаратов не принимала. Страдает остеопорозом, гипертонической болезнью II стадии, постоянно принимает антигипертензивные препараты. В поликлинику обращается регулярно, последнее посещение — около 2 месяцев назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менопауза с 51 года.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине, движения ограничены из-за боли
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 140/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 135/85 мм рт. ст.
Максимальное АД: 170/95 мм рт. ст.
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: II тона над аортой
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена по передней поверхности обеих бёдер
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму осевой нагрузки на позвоночник при падении на ягодицы с высоты собственного роста на фоне остеопороза — типичный механизм компрессионного перелома тел позвонков у пациентов старшей возрастной группы. АД 140/85 мм рт. ст. при привычном 135/85 мм рт. ст. — в пределах привычных значений. Чувствительность снижена по передней поверхности обеих бёдер — данные за корешковую компрессию на уровне перелома. Двигательная функция в нижних конечностях сохранена, активные движения пальцами стоп в полном объёме. Нарушений функции тазовых органов на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый компрессионный перелом тела L1 позвонка
В проекции остистого отростка L1 позвонка определяется локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке на позвоночник. Визуально определяется усиление кифотической деформации в области грудопоясничного перехода. Паравертебральные мышцы на уровне поражения напряжены. Деформации оси позвоночника во фронтальной плоскости, патологической подвижности остистых отростков не выявлено. Гематом и кровоподтёков в проекции позвоночника не определяется. Активные движения в нижних конечностях сохранены в полном объёме, мышечная сила достаточная. Чувствительность по передней поверхности обеих бёдер снижена, на голенях и стопах сохранена. Пульсация на тыльных артериях обеих стоп определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,5 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый компрессионный перелом тела L1 позвонка. Гипертоническая болезнь II стадии.
Код МКБ-10: S32.0