Дорсопатия поясничного отдела позвоночника с нарушением чувствительности. М 70 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На постоянную ноющую боль в поясничной области, иррадиирующую в обе ноги, онемение и покалывание в стопах, чувство скованности в пояснице, усиливающееся при движениях и длительном стоянии.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, подобные боли в пояснице беспокоят в течение последних 5 лет, связывает их с длительной работой водителем и подъёмом тяжестей на даче. Ранее при обострениях принимал диклофенак, использовал согревающие мази, помогало временно. Настоящее ухудшение развилось около 2 дней назад после переохлаждения (работал на улице в холодную погоду). Боль и онемение постепенно нарастали, сегодня стало трудно передвигаться. Вызвал скорую помощь. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, принимает лозартан 50 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – лежит на спине с согнутыми в коленях ногами для уменьшения боли.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,3 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 17 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 80 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 80 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 140/85 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: II тона над аортой.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: гипестезия в дистальных отделах обеих стоп по типу «носков».
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки нарушения чувствительности: гипестезия в дистальных отделах стоп по полиневритическому типу.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: при пальпации паравертебральных точек в поясничном отделе (L3–S1) с обеих сторон выраженная болезненность. Мышцы поясничной области напряжены. Активные и пассивные движения в поясничном отделе ограничены из-за боли. Симптом осевой нагрузки на позвоночник безболезненный. Патологических деформаций позвоночника нет. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Дорсопатия поясничного отдела позвоночника с нарушением чувствительности.
Код МКБ-10: M53.8