НРС: Пароксизм ФП. М 75 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, общую слабость, головокружение.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Постоянно принимает бисопролол 5 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, лозартан 50 мг/сут. Подобные пароксизмы возникают 1–2 раза в месяц, провоцируются стрессом, повышением АД, обычно купируются самостоятельно в течение нескольких часов или после приёма пропафенона. Настоящий пароксизм возник около 2 часов назад после психоэмоционального напряжения: появилось сердцебиение, ощущение перебоев, слабость, головокружение. Самостоятельно принял пропафенон 300 мг внутрь, без существенного эффекта. Вызвал скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращался. Наблюдается кардиологом нерегулярно, последний визит около 3 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,6 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 96 ударов в минуту.
Ритмичность: аритмичный.
Наполнение: разное.
ЧСС: 115 уд./мин (по тонам сердца).
Дефицит пульса: 19 уд./мин.
АД: 145/90 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 130/85 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, аритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: II тона над аортой.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС 115 уд./мин (тахисистолический вариант). Отсутствие зубцов P, волны f, интервалы RR различны. Комплексы QRS узкие (0,08 с). Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2). Без очаговых ишемических изменений.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Нарушение ритма сердца: пароксизм фибрилляции предсердий от 12.05.2026.
Код МКБ-10: I48.0