НРС: Пароксизм ТП. М 40 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На внезапное сердцебиение с частотой «около 150 ударов в минуту», ощущение «трепыхания» в груди, слабость, головокружение, тошноту.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, страдает ишемической болезнью сердца, пароксизмальной формой трепетания предсердий. Постоянно принимает метопролол 50 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. Подобные пароксизмы возникают 1–2 раза в месяц, провоцируются стрессом, переутомлением. Настоящий пароксизм возник около 1,5 часов назад после физической нагрузки: появилось внезапное сердцебиение, головокружение, слабость. Самостоятельно принял метопролол 50 мг внутрь, без эффекта. Вызвал скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращался. Наблюдается кардиологом нерегулярно, последний визит около 2 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит с приподнятым головным концом.

Кожные покровы: бледные, умеренно влажные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 150 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 150 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором, в позе Ромберга пошатывание.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм правильный, ЧСС 150 уд./мин. Зубцы P отсутствуют. В отведениях II, III, aVF регистрируются регулярные пилообразные волны F с частотой 300 в минуту. Соотношение волн F к комплексам QRS 2:1. Комплексы QRS узкие, 0,08 с. Сегмент ST изоэлектричен. Зубец T сглажен в отведениях I, aVL, V5–V6. Заключение: трепетание предсердий, регулярная форма 2:1.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Нарушение ритма сердца: пароксизм трепетания предсердий от 12.05.2026.

Код МКБ-10: I48.3