Цирроз печени смешанного генеза (вирусный гепатит С, алкогольный гепатит). Асцит. Токсическая энцефалопатия I степени М, 54
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На нарастающее увеличение живота в объёме, тупую ноющую боль умеренной интенсивности в правом подреберье, общую слабость, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, нарушение сна (сонливость днём, бессонница ночью).
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, цирроз печени диагностирован около 4 лет назад на фоне длительно текущего хронического вирусного гепатита С (выявлен около 10 лет назад) в сочетании с систематическим злоупотреблением алкоголем на протяжении многих лет. Наблюдается у гепатолога нерегулярно, назначенные диуретики и лактулозу принимает непостоянно. Около 1 года назад перенёс кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, госпитализировался, выполнен эндоскопический гемостаз, с тех пор повторных эпизодов кровотечения не было. В последние 5–7 дней отмечает постепенное увеличение живота в объёме, нарастание слабости, ухудшение сна с сонливостью в дневное время. Мелены, рвоты кровью не было. Употребление алкоголя подтверждает, последний приём — со слов, несколько дней назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, передвигается самостоятельно
Кожные покровы: желтушные, сухие, множественные сосудистые звёздочки (телеангиэктазии) на коже груди и верхних конечностей
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: умеренные отёки голеней и стоп с обеих сторон
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 94 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 94 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 100/65 мм рт. ст.
Привычное АД: 105/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный, малиновый ("печёночный" язык), сглаженность сосочков
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: равномерно увеличен в объёме за счёт свободной жидкости, симметричный, не напряжён, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Определяется положительный симптом флюктуации. Пупок сглажен, не выбухает
Положительные симптомы: симптом флюктуации положительный
Перистальтика: выслушивается, несколько ослаблена
Печень: край не пальпируется из-за асцита, перкуторно верхняя граница печёночной тупости в пределах нормы
Селезенка: увеличена, пальпируется на 2 см ниже края рёберной дуги, безболезненная
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый, без примеси крови и мелены
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: апатичное, замедленное, с элементами эйфории при ответах на вопросы
Контакт: сохранён, ориентирован в собственной личности, ориентация во времени несколько замедлена, отвечает на вопросы с задержкой
Чувствительность: сохранена
Речь: замедленная, монотонная
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: положительный мелкоразмашистый тремор (астериксис, "хлопающий тремор") кистей рук с обеих сторон при вытягивании рук вперёд
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: выполняет с лёгким промахиванием на фоне тремора
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено, диурез, со слов, снижен за последние дни
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая, насыщенная (тёмное "пивное" окрашивание)
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Цирроз печени смешанного генеза (хронический вирусный гепатит С в сочетании с длительным злоупотреблением алкоголем): желтушность кожи и склер, множественные сосудистые звёздочки, ладонная эритема, спленомегалия, нарастающий ненапряжённый асцит с положительным симптомом флюктуации, отёки голеней. Токсическая (печёночная) энцефалопатия I степени: сознание ясное, но с апатично-эйфоричными изменениями поведения, замедленной ориентацией во времени, инверсией цикла сна и бодрствования, положительным астериксисом. В анамнезе — кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода около года назад с успешным эндоскопическим гемостазом; на момент осмотра признаков активного желудочно-кишечного кровотечения (мелены, рвоты кровью, тахикардии с гипотензией по геморрагическому типу) не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Живот равномерно увеличен в объёме, окружность увеличена по сравнению с привычной, кожа передней брюшной стенки натянута, блестящая. Вокруг пупка визуализируется сеть расширенных подкожных вен ("голова медузы"). Пальпаторно определяется симптом флюктуации. На коже груди, плеч и предплечий — множественные сосудистые звёздочки. Ладони гиперемированы (пальмарная эритема). Склеры и кожные покровы желтушны. Периферических отёков, помимо голеней и стоп, не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 94 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Цирроз печени смешанного генеза (вирусный гепатит С, алкогольный гепатит). Асцит. Токсическая энцефалопатия I степени.
Код МКБ-10: K74.6