Абсцесс язычной миндалины Ж, 27
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в области корня языка и горла умеренной интенсивности, усиливающуюся при глотании, ощущение инородного тела в горле, повышение температуры тела, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 4 дней назад появилась боль в горле при глотании, расценивала как обычную простуду, самостоятельно лечилась полосканиями и парацетамолом. Около 2 дней назад боль стала локализоваться преимущественно в области корня языка. Сегодня боль усилилась, появилось ощущение инородного тела в горле, температура повысилась до 38,3°C. Затруднения дыхания не отмечает. Тонзиллэктомия ранее не выполнялась. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: доступен осмотру ограниченно из-за положения языка
Миндалины: нёбные миндалины визуально не изменены, корень языка умеренно увеличен
Лимфоузлы: поднижнечелюстные лимфоузлы справа увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,3°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/72 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: умеренно увеличен и отёчен у корня, налёт белый на видимой передней части
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: несколько невнятная из-за болезненности при движении языка
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Абсцесс язычной миндалины: боль у корня языка, усиливающаяся при глотании, ощущение инородного тела, умеренный отёк корня языка, гипертермия до 38,3°C, регионарный лимфаденит справа. Дыхание свободное, признаков обструкции верхних дыхательных путей на момент осмотра не выявлено. Учитывая анатомическую близость к надгортаннику, требуется динамическое наблюдение за проходимостью дыхательных путей при транспортировке.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
При осторожном отдавливании передней части языка книзу шпателем визуализируется умеренно увеличенный, гиперемированный корень языка. В области корня языка справа определяется участок болезненного выбухания, флюктуация нечёткая. Активное высовывание языка ограничено из-за боли. Нёбные миндалины и остальные отделы ротоглотки визуально не изменены. Наружно на шее в поднижнечелюстной области справа — умеренная болезненность при пальпации, отёка мягких тканей снаружи не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Абсцесс язычной миндалины.
Код МКБ-10: J36