Лептоспироз, желтушная форма (болезнь Вейла). Инфекционно-токсический шок. ДН I степени. М 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку до 39,5°C с потрясающим ознобом, мучительную головную боль, резкие боли в икроножных мышцах и пояснице, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, уменьшение количества мочи, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 5 дней назад, через неделю после возвращения с рыбалки, где купался в стоячем водоёме. Заболевание началось с внезапного подъёма температуры до 40°C, потрясающего озноба, сильной головной боли, ломоты в мышцах, особенно икроножных, из-за чего не мог ходить. На 3-й день заметил пожелтение склер и кожи, моча стала тёмной, уменьшилось её количество. Самостоятельно принимал парацетамол с временным эффектом. Сегодня утром из-за усиления желтухи и слабости вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: за 2 недели до заболевания купался в озере, где могли быть грызуны, не прививался против лептоспироза. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине из-за выраженной слабости.

Кожные покровы: интенсивно желтушные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: геморрагическая (единичные петехии на груди и животе).

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: пастозность голеней.

t°C: 39,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 24 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 112 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 112 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90/60 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: коричневый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет, Ортнера слабоположительный.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: увеличена на 2 см ниже края рёберной дуги, край эластичный, резко болезненный при пальпации.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: однократно, около 2 суток назад.

Содержимое: желудочное.

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обесцвеченный (ахоличный) сегодня.

Консистенция: кашицеобразный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено, склеры иктеричны.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц слабоположительная, симптом Кернига отрицательный.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: выраженная болезненность при пальпации икроножных мышц, мышцы напряжены, увеличены в объёме.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, не мочился последние 8 часов, моча тёмная, цвета «пива»).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая, концентрированная.

Прозрачность: мутная.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: положительный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки лептоспироза (желтушная форма, болезнь Вейла): острое начало с высокой лихорадкой и миалгиями (особенно икроножных мышц), конъюнктивальная инъекция, гепатомегалия с желтухой, геморрагический синдром (петехии), олигурия, положительный симптом поколачивания, контакт с водой из открытых водоёмов, отсутствие вакцинации.

Признаки инфекционно-токсического шока: гипотония (АД 90/60 мм рт. ст.), тахикардия, олигурия.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: I степень (компенсации) – тахипноэ в покое (ЧДД 24 в мин.), без участия вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 94%.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: кожные покровы и видимые слизистые интенсивно желтушны. Конъюнктивы склер иктеричны, отёчны, с кровоизлияниями. На коже груди и живота единичные петехии. Икроножные мышцы резко болезненны при пальпации, напряжены. Поясничная область при поколачивании умеренно болезненна. Печень выступает на 2 см из-под края рёберной дуги, край острый, болезненный. Периферических отёков нет, пастозность голеней.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 112 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда гипоксического характера, признаки перегрузки правых отделов.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 94%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Лептоспироз, желтушная форма (болезнь Вейла). Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность I степени.

Код МКБ-10: A27.0