НРС: Постоянная форма ФП. М 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, длительно страдает ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, постоянной формой фибрилляции предсердий (диагностирована около 3 лет назад). Постоянно принимает варфарин, бисопролол 5 мг/сут, дигоксин 0,125 мг/сут, лозартан 50 мг/сут. Сегодня с утра отметил усиление сердцебиения, слабость, измерил пульс – «около 100 ударов в минуту, неровный». Вызвал скорую помощь для контроля состояния. В поликлинику по данному случаю не обращался. Наблюдается кардиологом нерегулярно, последний визит около 4 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: аритмичный.

Наполнение: разное.

ЧСС: 110 уд./мин (по тонам сердца).

Дефицит пульса: 14 уд./мин.

АД: 135/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, аритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС 110 уд./мин (тахисистолический вариант). Зубцы P отсутствуют, регистрируются волны f, интервалы RR различны. Комплексы QRS узкие, 0,08 с. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2). Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 5,5 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Нарушение ритма сердца: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия.

Код МКБ-10: I48.0