Закрытый перелом хрящей гортани. Подкожная эмфизема шеи. Острая дыхательная недостаточность II степент. М, 38
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области шеи спереди, усиливающуюся при глотании и разговоре, изменение голоса, затруднённое дыхание, кашель.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 30 минут назад в ходе уличного конфликта получил прямой удар кулаком в переднюю поверхность шеи. Сразу после удара почувствовал резкую боль, изменение голоса, появилось затруднённое дыхание, кашель. Самостоятельной помощи себе не оказывал. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, сидя, голова слегка наклонена вперёд
Кожные покровы: бледные, влажные, цианоз губ
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 26 в минуту
Одышка: инспираторная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: жесткое, с проведением шумного дыхания из верхних дыхательных путей
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: сухой, болезненный
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 108 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 108 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 135/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: возбужден
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: грубая, хриплая
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате прямого удара по передней поверхности шеи. Подкожная эмфизема шеи свидетельствует о повреждении слизистой оболочки гортани с проникновением воздуха в мягкие ткани.
Одышка — ЧДД 26 в минуту, ОДН II степени по Кассиль: выраженная инспираторная одышка с шумным дыханием, участие вспомогательной мускулатуры шеи в акте дыхания, цианоз губ, вынужденное положение, SpO₂ 90%, сознание ясное.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытая травма гортани
В области передней поверхности шеи на уровне щитовидного хряща определяется умеренный отёк, кровоподтёк. При пальпации — резкая локальная болезненность в проекции щитовидного хряща, контуры хряща деформированы, определяется крепитация хрящевых отломков. Пальпаторно определяется подкожная эмфизема в области шеи с распространением на надключичные области с обеих сторон — при пальпации характерный хруст. Голос хриплый, афоничный на отдельных звуках. Дыхание шумное, со свистом на вдохе. Кожные покровы шеи не повреждены, без открытых ран. Пульсация на сонных артериях с обеих сторон сохранена, симметрична.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 108 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,7 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 90%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом хрящей гортани. Подкожная эмфизема шеи.
Осложнение: острая дыхательная недостаточность II степени
Код МКБ-10: S17.0