Лакунарная ангина. Р 15 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную режущую боль в горле, усиливающуюся при глотании, повышение температуры тела до 39,2°C, озноб, общую слабость, ломоту в теле, головную боль.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 2 дней назад после переохлаждения. Появилась и стала быстро нарастать боль в горле, затруднение глотания, температура поднялась до 39°C, присоединилась ломота в мышцах, слабость. Самостоятельно принимал парацетамол с временным снижением температуры, полоскал горло раствором фурацилина без существенного улучшения. Сегодня утром из-за усиления боли в горле и сохранения высокой температуры вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Подобное состояние впервые. Эпидемиологический анамнез: за последнюю неделю контактировал с соседом, у которого была ангина. Аллергологический анамнез не отягощён.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное.
Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.
Сыпь: нет.
Зев: ярко гиперемирован, миндалины увеличены до II–III степени, отёчны, в лакунах с обеих сторон видны бело-жёлтые налёты, сливающиеся между собой, но не выходящие за пределы миндалин, легко снимаются шпателем без кровоточивости.
Миндалины: увеличены.
Лимфоузлы: подчелюстные увеличены до 1,5 см, плотно-эластической консистенции, резко болезненны, подвижны; шейные, подмышечные, паховые не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 39,2 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 18 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 100 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 100 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 120/80 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, обложен.
Налет: белый, рыхлый.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная, голос сдавленный из-за боли в горле.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена, живая.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки лакунарной ангины: острое начало, высокая лихорадка, интоксикация, яркая гиперемия зева, увеличение и отёк миндалин с наличием в лакунах бело-жёлтых налётов, не выходящих за пределы миндалин, легко снимающихся, регионарный лимфаденит.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
Локально: лицо гиперемировано. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны. Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены, отёчны, в лакунах с обеих сторон видны бело-жёлтые налёты, сливающиеся между собой, легко снимаются шпателем, не оставляя кровоточащей поверхности. Язычок и задняя стенка глотки гиперемированы.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Лакунарная ангина.
Код МКБ-10: J03.9