Лактостаз Ж, 26
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль и нагрубание в области левой молочной железы, уплотнение, повышение температуры тела, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, роды произошли 12 дней назад, кормит грудью. Около 1 суток назад появилось болезненное нагрубание и уплотнение в наружном верхнем квадранте левой молочной железы, температура тела повысилась до 38°C. Связывает с нерегулярным прикладыванием ребёнка к груди и неполным опорожнением железы. Самостоятельно пыталась сцеживать молоко — частично, с трудом из-за болезненности. Озноба не было. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. На учёт в женскую консультацию вставала на сроке 8 недель, наблюдалась регулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей одна — настоящая, завершилась срочными родами 12 дней назад, самостоятельные, без осложнений. Последняя менструация — до настоящей беременности.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 38,0°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 88 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 120/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Лактостаз левой молочной железы, развившийся на 12-е сутки лактации на фоне нерегулярного прикладывания и неполного опорожнения железы: болезненное нагрубание и уплотнение в наружном верхнем квадранте, умеренное повышение температуры до 38°C. Кожа над уплотнением не изменена, признаков гнойного воспаления (резкой гиперемии, флюктуации, регионарного лимфаденита) не выявлено — данных за гнойный мастит на момент осмотра нет. После пробного сцеживания напряжение в железе несколько уменьшается. Дифференциальная диагностика с начинающимся маститом требует динамического наблюдения.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Левая молочная железа умеренно увеличена в объёме за счёт нагрубания. В наружном верхнем квадранте определяется болезненное уплотнение размером около 5×4 см, плотно-эластической консистенции, с нечёткими границами, дольчатой структуры. Кожа над уплотнением не изменена, обычной окраски, локальная гиперемия и местное повышение температуры отсутствуют. Сосок без трещин, при надавливании выделяется молоко свободно. Флюктуации не определяется. Подмышечные лимфоузлы слева не увеличены, безболезненны. Правая молочная железа без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 88 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Лактостаз левой молочной железы.
Код МКБ-10: O92.7