Острый лактационный мастит слева Ж, 27
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную пульсирующую боль в области левой молочной железы, выраженное покраснение и отёк, высокую температуру тела, потрясающий озноб, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, роды произошли 18 дней назад, кормит грудью. Около 4 дней назад появилось болезненное уплотнение в левой молочной железе, которое расценивала как застой молока. Самостоятельно сцеживала молоко, прикладывала ребёнка. На 2-е сутки присоединилось покраснение кожи, температура повысилась до 38,5°C. В течение последних суток состояние резко ухудшилось: боль стала пульсирующей, нарастающей, температура повысилась до 39,4°C с потрясающим ознобом, покраснение и отёк железы усилились. Самостоятельно принимала парацетамол — временный эффект. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. На учёт в женскую консультацию вставала на сроке 9 недель, наблюдалась регулярно. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менархе с 13 лет, менструации регулярные, цикл 28 дней, продолжительность 5 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей одна — настоящая, завершилась срочными родами 18 дней назад, самостоятельные, без осложнений. Со слов, на сосках в первые дни кормления были трещины. Последняя менструация — до настоящей беременности.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, щадит левую молочную железу, придерживает рукой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: подмышечные лимфоузлы слева увеличены, болезненны при пальпации
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 102 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 102 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый лактационный мастит слева, развившийся на 14-е сутки лактации на фоне предшествующего лактостаза и трещин сосков (входные ворота инфекции): нарастающий пульсирующий болевой синдром, выраженная гиперемия и отёк железы, гипертермия до 39,4°C с потрясающим ознобом, регионарный подмышечный лимфаденит слева. На момент осмотра определяется плотный болезненный инфильтрат без чёткой флюктуации — стадия инфильтративного мастита; формирование абсцесса требует исключения при динамическом наблюдении (участок размягчения, флюктуация пока не определяются). Признаков сепсиса на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Левая молочная железа увеличена в объёме, напряжена. В наружных квадрантах определяется плотный резко болезненный инфильтрат размером около 8×6 см без чётких границ. Кожа над инфильтратом ярко гиперемирована, горячая на ощупь, отёчна. Чёткой флюктуации не определяется. Сосок слева с зажившими трещинами, при надавливании выделение молока затруднено, в небольшом количестве с примесью гноя. Подмышечные лимфоузлы слева увеличены до 1,5 см, болезненны, подвижны. Правая молочная железа без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 102 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый лактационный инфильтративный мастит слева. Регионарный лимфаденит.
Код МКБ-10: O91.2