Рваная рана левого глазного яблока М, 24
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в левом глазу, резкое снижение зрения, кровотечение, слезотечение, светобоязнь.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 30 минут назад во время работы в саду ветка дерева резко хлестнула по левому глазу. Сразу почувствовал резкую боль, отметил мгновенное снижение зрения, появилось кровотечение. Самостоятельно глаз не трогал, повязку не накладывал. Тошноты, рвоты не было. Хронических заболеваний глаз не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, избегает движений головой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 128/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: резко снижено на левый глаз (светоощущение с неправильной проекцией света), на правом глазу — без изменений
Зрачки: D ≠ S, форма левого зрачка изменена, деформирован, левый — обычной формы и размера
Фотореакция: слева резко снижена, справа — живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Рваная рана левого глазного яблока, полученная в результате удара веткой по глазу (тупой предмет с неровной поверхностью, вызвавший разрыв оболочек, а не колото-резаное повреждение). Достоверные признаки открытой травмы глазного яблока: неровные рваные края раны склеры/роговицы, деформация зрачка, резкое снижение зрения и фотореакции, выраженная гипотония глазного яблока, признаки выпадения внутренних оболочек в рану. Осмотр, пальпация и любые манипуляции на самом глазном яблоке на догоспитальном этапе не проводились во избежание дополнительной травматизации и потери содержимого глаза. Наложена бинокулярная асептическая повязка без давления на глазное яблоко.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: рваная рана левого глазного яблока
Левый глаз: умеренный отёк век, смешанная инъекция конъюнктивы и склеры, субконъюнктивальное кровоизлияние в верхне-наружном квадранте. В области лимба и прилежащей склеры на 10–12 часах определяется рваная рана с неровными, рваными краями протяжённостью около 6 мм, в ране визуализируются ущемлённые сероватые массы (пролабирующая оболочка глаза) и сгустки крови. Передняя камера мелкая, неравномерной глубины, с признаками истечения влаги и незначительной примесью крови (гифема). Зрачок деформирован, неправильной формы, подтянут к зоне повреждения. Глазное яблоко при щадящей пальпации через веко — резко сниженного тонуса (выраженная гипотония) по сравнению с правым. Правый глаз без патологии: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачна, передняя камера обычной глубины, зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая, тонус глазного яблока при пальпации обычный.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Рваная рана левого глазного яблока. Гифема левого глаза.
Код МКБ-10: S05.3