Правосторонний острый лабиринтит М, 38
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивное системное головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, тошноту, многократную рвоту, шум и снижение слуха в правом ухе, нарушение равновесия, вынужденное положение.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 5 дней назад перенёс острый средний отит справа, лечился самостоятельно, не долечился. Около 6 часов назад внезапно появилось резкое системное головокружение с ощущением вращения предметов, тошнота, многократная рвота, шум в правом ухе и снижение слуха. Головокружение усиливается при перемене положения головы и тела, любое движение провоцирует тошноту. Самостоятельно лежит неподвижно с закрытыми глазами. Гноетечения из уха на момент осмотра нет. Хронических заболеваний ЛОР-органов, помимо недавнего отита, не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит неподвижно с закрытыми глазами, голова повёрнута в сторону здорового (левого) уха
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: заушные лимфоузлы справа незначительно увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,3°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 92 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 92 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/72 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была многократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 150 мл суммарно
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: горизонтально-ротаторный, спонтанный, направлен в сторону левого (здорового) уха
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с промахиванием в сторону поражённого (правого) уха, в позе Ромберга падает вправо
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Правосторонний острый лабиринтит, развившийся как осложнение недолеченного острого среднего отита справа — тимпаногенный путь распространения инфекции на внутреннее ухо. Классическая триада признаков периферического вестибулярного синдрома: системное головокружение, спонтанный горизонтально-ротаторный нистагм (быстрый компонент в сторону здорового уха), гармоничное отклонение в позе Ромберга и промахивание при координаторных пробах в сторону поражённого уха. Сопутствующее снижение слуха и шум в правом ухе — признаки вовлечения кохлеарного аппарата. Менингеальных симптомов, очаговой неврологической симптоматики, признаков внутричерепных осложнений (мастоидита с прорывом в полость черепа, менингита, абсцесса мозга) на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Ушная раковина справа не деформирована, тракция за ушную раковину и надавливание на козелок безболезненны. Наружный слуховой проход справа свободен, отделяемого нет. При осмотре доступной части барабанной перепонки справа определяется умеренная гиперемия и мутность, признаков перфорации на момент осмотра не выявлено. Заушная область справа без отёка, без сглаженности переходной складки, пальпация безболезненна — данных за мастоидит не выявлено. Левое ухо без патологии: слуховой проход свободен, барабанная перепонка визуально не изменена.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 92 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Правосторонний острый лабиринтит.
Код МКБ-10: H83.0