КВ Острый панкреатит Муж 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную опоясывающую боль в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, усиливающуюся в положении лёжа на спине, многократную мучительную рвоту, не приносящую облегчения, выраженную общую слабость, сухость во рту, вздутие живота, отсутствие стула и газов в течение суток

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Когда возникли жалобы: со слов, заболел остро около 4 часов назад, через 5 часов после употребления обильной жирной пищи и большого количества алкоголя (шашлык, водка)
Как протекало: боль возникла внезапно, сразу очень интенсивная, опоясывающего характера, постоянная, постепенно нарастала; почти сразу присоединилась тошнота и многократная рвота – сначала съеденной пищей, затем желчью, без облегчения; отмечает нарастающую слабость, познабливание
Чем лечились самостоятельно: принял 2 таблетки дротаверина – без эффекта
Обращались ли в поликлинику: нет, вызвал скорую помощь

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Хронические заболевания: хронический панкреатит алкогольной этиологии (последнее обострение около 6 месяцев назад, лечился стационарно); язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии
Постоянная терапия: постоянной терапии не получает; эпизодически принимает панкреатин при погрешностях в питании
Частота посещения поликлиники: редко, только при выраженных обострениях
Последнее посещение поликлиники: около 6 месяцев назад (выписка из хирургического стационара)

ЭПИДАНАМНЕЗ:
Контакт с инфекционными больными: отрицает
Выезд из региона за последние 3 месяца: нет

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ:
Лекарственная аллергия: отрицает

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Не применим (мужчина)

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное – лёжа на левом боку с приведёнными к животу коленями
Кожные покровы: бледные, влажные, акроцианоз
Сыпь: нет
Зев: чистый
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, мягко-эластичные, безболезненные
Пролежни: нет
Отеки: нет
t°C: 37,2 °C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: нет
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится во все отделы равномерно
Хрипы сухие: нет
Хрипы влажные: нет
Крепитация: нет
Шум трения плевры: нет
Перкуторный звук: ясный легочный
Кашель: нет
Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 106 ударов в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: удовлетворительное
ЧСС: 106 уд./мин
Дефицит пульса: нет
АД: 145/90 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: сухой, обложен
Налет: белый, плотный
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: равномерно вздут, в акте дыхания участвует ограниченно; при пальпации мягкий, но резко болезненный в эпигастрии и в левом подреберье; пальпация в проекции поджелудочной железы резко болезненна; определяется умеренное мышечное напряжение в эпигастрии
Положительные симптомы: Мейо–Робсона (+), Керте (+), Воскресенского (+); Щёткина–Блюмберга (–), Ортнера (–), Мерфи (–)
Перистальтика: ослаблена, единичные кишечные шумы
Печень: не увеличена, по краю реберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: 6 раз за последние 2 часа
Содержимое: сначала остатками пищи, затем желчью
Объем: около 500 мл (со слов)
Стул: 2 раза, коричневый; до заболевания стул был оформленный, регулярный
Консистенция: кашицеобразный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: беспокойное, стонет от боли
Контакт: сохранен, ориентирован в пространстве и во времени
Чувствительность: сохранена
Речь: внятная
Зрение: сохранено
Зрачки: D=S
Фотореакция: сохранена, живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: нет
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отрицательные
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное
Дизурия: нет
Цвет мочи: тёмно-жёлтая (со слов, концентрированная)
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 106 уд./мин, ЭОС горизонтальная, без очаговых изменений
Глюкометрия: 5,9 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ:

ДИАГНОЗ (код МКБ-10): Острый панкреатит (K85.9)