Острый кератит правого глаза М, 28
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную режущую боль в правом глазу, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, снижение зрения, ощущение инородного тела.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 2 дней назад появилось ощущение инородного тела в правом глазу, лёгкое покраснение. Пользуется мягкими контактными линзами, режим ношения и хранения соблюдает нерегулярно, вчера спал в линзах. Сегодня боль резко усилилась, приобрела режущий характер, присоединились выраженное слезотечение, светобоязнь, снижение зрения. Самостоятельно снял линзы, промыл глаз водой — без значимого эффекта. Хронических заболеваний глаз, помимо ношения контактных линз по поводу миопии, не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, глаз прикрыт рукой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: предушные лимфоузлы справа незначительно увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,7°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 88 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 122/78 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: умеренно снижено на правый глаз, на левом глазу — сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная, справа сопровождается усилением боли
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый кератит правого глаза, связанный с ношением контактных линз с нарушением режима (сон в линзах) — типичный предрасполагающий фактор развития микробного или гипоксического повреждения роговицы. Выраженный роговичный синдром: блефароспазм, светобоязнь, слезотечение, режущая боль. Признаков изъязвления с гнойным дном, гипопиона, а также вовлечения внутренних структур глаза (иридоциклита) на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Правый глаз: умеренный блефароспазм, обильное слезотечение. Перикорнеальная инъекция глазного яблока. На роговице в парацентральной зоне при боковом освещении определяется помутнение с нечёткими границами размером около 2×1,5 мм, поверхность в этой зоне матовая, эпителий над очагом частично нарушен. Инородного тела в проекции роговицы и в конъюнктивальной полости не визуализируется. Передняя камера не изменена, влага прозрачна, гипопиона нет. Зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая. Глазное яблоко при пальпации через веко обычного тонуса. Левый глаз без патологии.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 88 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый кератит правого глаза.
Код МКБ-10: H16.9