Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа М, 42
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную распирающую боль в области нижней челюсти справа с иррадиацией в ухо и висок, отёк лица, подвижность нескольких зубов, онемение нижней губы справа, высокую температуру тела, озноб, выраженную слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 10 дней назад появилась боль в зубе справа на нижней челюсти, к стоматологу не обращался, самостоятельно принимал анальгетики и антибиотик, оставшийся дома, курс не завершил. Около 5 дней назад боль временно стихла, однако через 2 дня резко возобновилась, присоединился отёк лица, подвижность соседних зубов, появилось онемение нижней губы справа. Сегодня температура повысилась до 39,6°C с потрясающим ознобом, состояние резко ухудшилось. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лицо повёрнуто вправо, избегает движений нижней челюстью
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: умеренно гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: поднижнечелюстные лимфоузлы справа резко увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 21 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 112 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 112 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/72 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: сухой, обложен белым налётом
Налет: белый, плотный
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области нижней губы и подбородка справа
Речь: несколько затруднена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: умеренная, за счёт отёка нижней трети лица справа
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: снижение чувствительности в зоне иннервации нижнего альвеолярного нерва справа
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа, развившийся вследствие невылеченного и не полностью пролеченного антибиотиками одонтогенного очага инфекции с распространением процесса на костную ткань: волнообразное течение с временным стиханием боли на фоне незавершённого курса антибиотикотерапии и последующим резким обострением, подвижность нескольких зубов в зоне поражения, симптом Венсана (онемение нижней губы и подбородка справа вследствие сдавления и вовлечения нижнего альвеолярного нерва воспалительным процессом в толще кости), выраженный интоксикационный синдром (гипертермия до 39,6°C с потрясающим ознобом, тахикардия, слабость), резкий регионарный лимфаденит справа. Учитывая риск распространения гнойного процесса в мягкие ткани (флегмона) и системных осложнений (сепсис), состояние требует экстренной госпитализации в челюстно-лицевой стационар.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Лицо асимметрично за счёт умеренного отёка мягких тканей нижней трети справа в проекции тела нижней челюсти, кожа над отёком обычной окраски, местная температура повышена, пальпация умеренно болезненна. В полости рта — несколько зубов в области поражения подвижны (II–III степени), перкуссия резко болезненна. Слизистая оболочка альвеолярного отростка с обеих сторон от зубного ряда в области поражения гиперемирована, отёчна, при пальпации определяется муфтообразное утолщение альвеолярного отростка, болезненное, с обеих сторон (вестибулярной и язычной) — признак, характерный для остеомиелита в отличие от локализованного периостита. При надавливании на десну в проекции поражения отделяется скудное гнойное отделяемое. Чувствительность кожи нижней губы и подбородка справа снижена. Открывание рта ограничено умеренно.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 112 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,13 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,7 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа.
Код МКБ-10: K10.2