Ишемический инсульт. Ж 70 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На слабость в правых конечностях, невозможность самостоятельно встать и передвигаться, нарушение речи, онемение правой половины лица.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациентка длительно страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут. Около 2 часов назад после гипертонического криза (АД со слов около 200/110 мм рт. ст.) внезапно перестала говорить, появилась слабость в правой руке и ноге, перекосило лицо. Родственники вызвали скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращалась. Наблюдается терапевтом нерегулярно, последний визит около 3 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 52 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: бледные, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 88 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряжённый.

ЧСС: 88 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 170/100 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 140/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 200/110 мм рт. ст.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: девиация вправо.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможена.

Контакт: сохранён с трудом, на вопросы отвечает с задержкой, односложно.

Чувствительность: гипестезия в правых конечностях.

Речь: моторная афазия (Брока).

Зрение: сохранено (поля зрения не проверялись).

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: центральный парез правого лицевого нерва (сглажена правая носогубная складка, опущен правый угол рта).

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: симптом Бабинского (+) справа.

Очаговые симптомы: центральная гемиплегия справа (сила в правых конечностях 0–1 балл), мышечный тонус снижен справа, сухожильные рефлексы справа угнетены, моторная афазия.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: не контролирует (со слов, не мочилась последние 4 часа).

Дизурия: есть (задержка мочи).

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V4 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – спутанная речь – 4 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Признаки ишемического инсульта: острое начало на фоне гипертонического криза, центральная гемиплегия справа, моторная афазия, угнетение сознания.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 88 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2, депрессия ST в I, aVL, V5–V6). Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 6,0 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии.

Код МКБ-10: I63.5