Острый иридоциклит левого глаза Ж, 34
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную ноющую боль в левом глазу с иррадиацией в надбровную область, снижение зрения, покраснение глаза, слезотечение, светобоязнь.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 2 суток назад появилась ноющая боль в левом глазу и надбровной области, покраснение, лёгкое снижение зрения. Самостоятельно закапывала капли "от покраснения" (со слов, сосудосуживающие) — без эффекта. Сегодня боль усилилась, зрение снизилось значительнее, появилась выраженная светобоязнь. Травм глаза не было. Около 3 лет назад установлен диагноз ревматоидного артрита, наблюдается у ревматолога, постоянную терапию принимает нерегулярно. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,7°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 84 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 84 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 118/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: умеренно снижено на левый глаз, на правом глазу — сохранено
Зрачки: D ≠ S, левый зрачок уже правого, форма изменена
Фотореакция: слева резко снижена, справа — живая
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый иридоциклит левого глаза, вероятно, аутоиммунной этиологии на фоне ревматоидного артрита (со слов пациентки, диагноз установлен ревматологом 3 года назад, постоянную базисную терапию принимает нерегулярно, что могло спровоцировать обострение системного заболевания с вовлечением глаза): боль с иррадиацией в надбровную область, снижение зрения, перикорнеальная инъекция, миоз и неправильная форма зрачка вследствие задних синехий. Травматического анамнеза, признаков проникающего ранения не выявлено. Признаков вовлечения роговицы (изъязвления), а также повышения внутриглазного давления (глаз мягкий при пальпации) на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Левый глаз: веки не изменены, умеренное слезотечение. Выраженная перикорнеальная (цилиарная) инъекция глазного яблока лилового оттенка вокруг лимба. Роговица прозрачна, на задней её поверхности при боковом освещении определяются мелкие сероватые преципитаты. Передняя камера обычной глубины, влага опалесцирует (положительный феномен Тиндаля), взвесь клеток определяется. Радужка отёчна, рисунок смазан, зрачок сужен (миоз) по сравнению с правым глазом, неправильной звёздчатой формы за счёт множественных задних синехий (сращений радужки с передней капсулой хрусталика), реакция на свет резко снижена. Глазное яблоко при пальпации через веко — тонус не повышен, умеренно болезненно при пальпации в проекции цилиарного тела (положительная цилиарная болезненность). Правый глаз без патологии: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачна, передняя камера прозрачна, зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый иридоциклит левого глаза.
Код МКБ-10: H20.0