Закрытая черепно-мозговая травма. Внутричерепная гематома с дислокационным синдромом. Сопор. Ушибленная рана левой лобно-височной области М, 68
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На момент осмотра не предъявляет из-за тяжести состояния.
АНАМНЕЗ
Со слов родственников, около 2 часов назад дома упал, ударившись головой об угол мебели. Сразу после падения была кратковременная потеря сознания, со слов — на несколько минут, затем пациент пришёл в себя, был дезориентирован, жаловался на головную боль и тошноту. Около 40 минут назад состояние резко ухудшилось: усилилась головная боль, появилась многократная рвота, затем сознание стало угнетаться вплоть до настоящего состояния. Самостоятельно за помощью обратиться не мог. Страдает гипертонической болезнью II стадии, постоянной формой фибрилляции предсердий, постоянно принимает антигипертензивные препараты и антикоагулянты. В поликлинику обращается регулярно, последнее посещение — около месяца назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: сопор
Глубина по шкале Глазго: 9 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 24 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: Чейн-Стокса
Аускультативно: жёсткое
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 58 в минуту
Ритмичность: аритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 64 в минуту
Дефицит пульса: 6 в минуту
АД: 185/105 мм рт. ст.
Привычное АД: 135/85 мм рт. ст.
Максимальное АД: 160/95 мм рт. ст.
Тоны сердца: приглушены, аритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, реакция на пальпацию отсутствует из-за тяжести состояния
Положительные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Перистальтика: ослаблена
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была многократно до прибытия бригады
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 300 мл суммарно
Стул: не было после ухудшения состояния
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: заторможен
Контакт: отсутствует из-за тяжести состояния
Чувствительность: снижена в правых конечностях
Речь: отсутствует
Зрение: не определяется из-за тяжести состояния
Зрачки: D > S, левый зрачок расширен
Фотореакция: слабая реакция на свет слева, справа сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: сглаженность правой носогубной складки
Менингеальные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Патологические симптомы: положительный симптом Бабинского справа
Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: непроизвольное
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 2 балла (на боль), словесный ответ — 2 балла (нечленораздельные звуки), двигательная реакция — 5 баллов (целенаправленная реакция на боль). Сумма — 9 баллов. Сопор.
Анизокория (D > S) с расширением левого зрачка и снижением фотореакции слева на фоне правостороннего гемипареза, дыхание Чейн-Стокса — признаки дислокационного синдрома на фоне внутричерепной гипертензии. АД 185/105 мм рт. ст. при привычном 135/85 мм рт. ст. в сочетании с брадикардией — признаки рефлекса Кушинга. Пациент принимает антикоагулянты по поводу постоянной формы фибрилляции предсердий — повышенный риск внутричерепного кровоизлияния. Точная локализация и характер гематомы на догоспитальном этапе не устанавливаются и требуют верификации КТ.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ушибленная рана левой лобно-височной области
В левой лобно-височной области определяется ушибленная рана размером около 3×1 см с осаднёнными краями, умеренной глубины. Дно раны представлено апоневрозом, апоневроз визуально целостный. Кровотечение из раны на момент осмотра остановлено, образовалась подсохшая корочка. Вокруг раны — выраженный отёк мягких тканей, обширная гематома. Деформации костей черепа при пальпации не выявлено. Носовые ходы и наружные слуховые проходы без патологических выделений (крови, ликвора). Других ран, ссадин и кровоподтёков на голове и теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: фибрилляция предсердий. ЧСС 64 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Комплекс QRS — 0,09 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,8 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 91%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая черепно-мозговая травма. Внутричерепная гематома с дислокационным синдромом. Ушибленная рана левой лобно-височной области.
Код МКБ-10: S06.9