Токсическое действие афлатоксина и других микотоксинов, загрязняющих пищевые продукты

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)

На выраженную общую слабость, желтушность кожи и склер, тошноту, повторную рвоту желчным содержимым, тупую распирающую боль в правом подреберье и эпигастрии, увеличение живота в объёме, потемнение мочи (цвета тёмного пива), обесцвеченный стул, кровоточивость дёсен, появление синяков на теле без предшествующей травмы, снижение аппетита, кожный зуд.

АНАМНЕЗ

Со слов больного и сопровождающей супруги, ухудшение самочувствия развивалось постепенно на протяжении последних 5–7 дней. Пациент занимается личным подсобным хозяйством, хранит и перерабатывает зерно кукурузы; последние 2–3 недели употреблял в пищу продукты из партии зерна, хранившейся в сыром, плохо проветриваемом помещении, с визуальными признаками плесени (тёмно-зелёный и чёрный налёт на части зёрен); явно повреждённые зёрна выбраковывались, остальное употреблялось в пищу без термической обработки, достаточной для нейтрализации токсинов. Первыми симптомами были снижение аппетита и тяжесть в правом подреберье. В последующие дни присоединились тошнота, повторная рвота, потемнение мочи, нарастающая желтушность кожи и склер, слабость. За сутки до вызова появились кровоточивость дёсен и множественные синяки на предплечьях и голенях без травматического анамнеза, увеличился в объёме живот. Хронические заболевания, в том числе вирусные гепатиты, туберкулёз, ВИЧ-инфекцию отрицает. Постоянную лекарственную терапию не принимает, злоупотребление алкоголем отрицает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — более года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы региона проживания в последние 3 месяца не выезжал. Лекарственную и пищевую аллергию отрицает. Гинекологический анамнез не применим (пациент мужского пола). Самостоятельно не лечился, к врачу не обращался. Вызов бригады СМП — в связи с нарастанием желтухи, появлением геморрагического синдрома и спутанности сознания.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Общее состояние: тяжёлое

Сознание: оглушение (частичная дезориентация во времени)

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов

Положение: пассивное, из-за выраженной слабости

Кожные покровы: выраженная желтушность кожи и видимых слизистых, сухие, со следами расчёсов; на предплечьях и голенях — множественные экхимозы различной давности

Сыпь: геморрагическая — петехии и экхимозы на конечностях и туловище

Зев: бледный, чистый

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: отсутствуют

Отеки: пастозность голеней и стоп

t°C: 37,8°C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 20 в минуту

Одышка: смешанная, при минимальной физической нагрузке

Патологическое дыхание: отсутствует

Аускультативно: везикулярное, ослаблено в нижних отделах справа

Хрипы сухие: отсутствуют

Хрипы влажные: отсутствуют

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Перкуторный звук: лёгочный, притупление в нижних отделах справа

Кашель: отсутствует

Мокрота: отсутствует

Вязкость мокроты: отсутствует

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 104 в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: слабое

ЧСС: 104 в минуту

Дефицит пульса: отсутствует

АД: 100/60 мм рт. ст.

Привычное АД: 120/80 мм рт. ст. (со слов)

Максимальное АД: неизвестно

Тоны сердца: приглушены, ритмичные

Шумы сердца: отсутствуют

Акцент: отсутствует

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: сухой, обложен жёлтым налётом

Налет: жёлтый

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: увеличен в объёме за счёт асцита, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии

Положительные симптомы: не выявлены, симптомы раздражения брюшины отрицательные

Перистальтика: выслушивается, несколько ослаблена

Печень: увеличена, выступает из-под края рёберной дуги на 3–4 см, край плотноватый, болезненный при пальпации

Селезенка: пальпируется, незначительно увеличена

Рвота: повторная, во время осмотра, желчным содержимым, объём около 150 мл

Стул: со слов, последние сутки обесцвеченный (ахоличный), кашицеобразный, патологических примесей не отмечено

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: заторможен, вял

Контакт: затруднён, отвечает на вопросы с задержкой, частично дезориентирован во времени

Чувствительность: сохранена

Речь: замедленная, невнятная

Зрение: снижения, со слов, не отмечает

Зрачки: D = S, обычные

Фотореакция: сохранена, живая

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: отсутствует

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отсутствуют

Очаговые симптомы: не выявлены

Координаторные пробы: выполняет с лёгким пошатыванием; отмечается крупноразмашистый «хлопающий» тремор кистей (астериксис)

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное, самостоятельное

Дизурия: нет

Цвет: тёмно-коричневая («цвета пива»)

Прозрачность: прозрачная

Примеси: отсутствуют

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Педикулез: не выявлен

Клиническая картина соответствует острому токсическому поражению печени, развившемуся вследствие употребления в пищу зерна, поражённого плесневыми грибами (предположительно контаминированного афлатоксином и/или другими микотоксинами). Ведущие синдромы: желтуха, гепатомегалия со спленомегалией, геморрагический синдром (петехии, экхимозы, кровоточивость дёсен), явления начальной печёночной энцефалопатии (заторможенность, дезориентация, астериксис), асцит, признаки холестаза (ахоличный стул, тёмная моча, кожный зуд). Установить точный вид микотоксина и его концентрацию на догоспитальном этапе не представляется возможным; диагноз формулируется как токсическое действие афлатоксина и других микотоксинов, загрязняющих пищевые продукты, с ведущим осложнением в виде острой печёночной недостаточности. Вид продукта и обстоятельства отравления подлежат уточнению в стационаре с привлечением токсикологической и санитарно-эпидемиологической служб.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС

Травматические повреждения не выявлены. На коже предплечий и голеней — множественные экхимозы различной давности без указания на травматическое происхождение, единичные петехиальные высыпания. Следов инъекций в проекции доступных осмотру поверхностных вен не обнаружено. Специфического запаха изо рта не определяется.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 104 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Диффузные изменения процессов реполяризации (уплощение зубца T). Очаговых изменений нет.

Глюкометрия: 4,8 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 96%

Капнометрия: не проводилась

ОБЪЕМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ДИАГНОЗ

Токсическое действие микотоксинов, загрязняющих пищевые продукты. Острый токсический гепатит тяжёлого течения. Осложнение: острая печёночная недостаточность, геморрагический синдром, начальная печёночная энцефалопатия.

Код МКБ-10: T64