Кишечный иерсиниоз. М 20 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На повышение температуры тела до 38,8°C, озноб, схваткообразную боль в животе, больше в правой подвздошной области, частый жидкий стул зеленоватого цвета с примесью слизи, тошноту, двукратную рвоту, ломоту в суставах, появление красной сыпи на кистях и стопах.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 4 дней назад, через 3 дня после употребления салата из сырых овощей, купленных на рынке. Заболевание началось с подъёма температуры до 39°C, озноба, схваткообразных болей в животе, тошноты, рвоты, частого жидкого стула зеленоватого цвета со слизью. На 3-й день заметил появление красной сыпи на кистях и стопах, усилились боли в суставах. Самостоятельно принимал активированный уголь, лоперамид с временным уменьшением диареи. Вызвал скорую помощь в связи с сохраняющейся лихорадкой и болями в животе. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Привит по возрасту. Эпидемиологический анамнез: за 3 дня до заболевания употреблял сырые овощи (морковь, капусту), хранившиеся в овощехранилище, где могли быть грызуны. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на спине с согнутыми ногами из-за болей в животе.

Кожные покровы: горячие, влажные, на коже кистей и стоп – мелкоточечная красная сыпь, не исчезающая при надавливании (симптом «перчаток» и «носков»).

Сыпь: пятнисто-папулёзная на кистях и стопах, со склонностью к слиянию.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные не увеличены; паховые увеличены до 1,0 см, мягко-эластической консистенции, безболезненны.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, там же урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки положительный).

Положительные симптомы: симптом Падалки (+), Щёткина–Блюмберга (–), перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: усилена, выслушиваются звучные урчащие шумы.

Печень: увеличена на 1,5 см ниже края рёберной дуги, край эластичный, умеренно болезненный.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: двукратно, накануне.

Содержимое: желудочное, затем с примесью желчи.

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: 5 раз за последние сутки, жидкий, зеленоватый, с примесью слизи.

Консистенция: жидкий.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, вялое.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: артралгии коленных и голеностопных суставов без видимых изменений.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки иерсиниоза: острое начало, лихорадка, интоксикация, гастроэнтерит (тошнота, рвота, диарея), экзантема на кистях и стопах (симптом «перчаток» и «носков»), гепатомегалия, симптом Падалки, артралгии, связь с употреблением сырых овощей.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на коже кистей и стоп (преимущественно тыльной поверхности) обильная пятнисто-папулёзная сыпь красного цвета, не исчезающая при надавливании, с тенденцией к слиянию, создавая картину «перчаток» и «носков». Кожа туловища и лица без сыпи. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот при пальпации болезнен в правой подвздошной области, там же перкуторно – притупление (симптом Падалки). Печень выступает на 1,5 см из-под края рёберной дуги, край эластичный, умеренно болезненный. Периферических отёков нет.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Кишечный иерсиниоз.

Код МКБ-10: A04.6