Инфекционный мононуклеоз. Ж 18 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку до 39,0°C с ознобом, сильную боль в горле, усиливающуюся при глотании, резкую общую слабость, заложенность носа, храпящее дыхание во сне, увеличение лимфоузлов на шее.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, заболела остро около 5 дней назад, когда после контакта с сокурсником, у которого была длительная ангина, появилась и стала нарастать боль в горле, температура, слабость. На 2-й день заметила увеличение шейных лимфоузлов, затруднение носового дыхания. Самостоятельно принимала парацетамол, полоскала горло, без выраженного улучшения. Сегодня утром из-за сохранения лихорадки и выраженной слабости вызвала скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Подобное состояние впервые. Эпидемиологический анамнез: тесный контакт с больным с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Аллергологический анамнез: не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит с приподнятым головным концом из-за отёка носоглотки.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: ярко гиперемирован, миндалины увеличены до II–III степени, отёчны, на их поверхности с обеих сторон бело-жёлтые рыхлые налёты в лакунах, легко снимаются шпателем.

Миндалины: увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, передне- и заднешейные увеличены до 2,0 см, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненны, подвижны, симметричны; подмышечные и паховые незначительно увеличены до 1,0 см, безболезненны.

Пролежни: нет.

Отеки: пастозность лица, отёчность век.

t°C: 39,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, умеренная болезненность в левом подреберье.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: увеличена на 1,5 см ниже края рёберной дуги, край эластичный, умеренно болезненный.

Селезенка: пальпируется на 2 см ниже края рёберной дуги, плотная, безболезненная.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, вялое.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, голос сдавленный, с гнусавым оттенком.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки инфекционного мононуклеоза: острое начало с лихорадкой, ангиной, генерализованной лимфаденопатией (преимущественно заднешейной), гепатоспленомегалия, аденоидит (заложенность носа, отёчность лица), пастозность век, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, контакт с больным.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: лицо пастозно, веки отёчны. Носовое дыхание затруднено, отделяемого из носа нет. Заднешейные лимфоузлы увеличены до 2 см, пальпируются цепочкой, безболезненны. Миндалины ярко гиперемированы, отёчны, с бело-жёлтыми налётами в лакунах, легко снимаются. Печень выступает на 1,5 см, селезёнка на 2 см из-под края рёберной дуги.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 100 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Инфекционный мононуклеоз.

Код МКБ-10: B27.9