Резаная рана левого предплечья. Ж 30 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в области левого предплечья, кровотечение из раны, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Около 30 минут назад дома при мытье посуды порезала левое предплечье разбившимся стеклянным стаканом. Сразу после травмы наложила на рану чистое полотенце, кровотечение уменьшилось, но не остановилось полностью. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 1 неделю назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 17 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 84 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 84 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 120/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: слабо-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Резаная рана левого предплечья, получена осколком стекла в быту. Кровотечение венозное, на момент осмотра остановлено давящей повязкой. Признаков повреждения сухожилий и магистральных сосудов не выявлено: активные движения пальцев левой кисти в полном объёме, чувствительность сохранена, пульсация на лучевой артерии слева определяется. Признаков шока не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: резаная рана левого предплечья
На передней поверхности левого предплечья в средней трети определяется линейная резаная рана длиной около 6 см с ровными краями, умеренной глубины, проникающая в подкожно-жировую клетчатку. Дно раны представлено мышечной тканью, сухожилия визуально не повреждены. Кровотечение из раны на момент осмотра остановлено асептической давящей повязкой, пропитывание повязки кровью незначительное. Активные движения пальцев левой кисти в полном объёме, болезненность при движении отсутствует. Чувствительность на левой кисти и предплечье сохранена. Пульсация на лучевой и локтевой артериях слева определяется.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Резаная рана левого предплечья.
Код МКБ-10: S51.8