ИБС: нестабильная стенокардия. Ж 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную боль за грудиной давящего характера, возникшую в покое, с иррадиацией в левое плечо и нижнюю челюсть, чувство нехватки воздуха, общую слабость, страх смерти.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, длительно страдает гипертонической болезнью, около 3 лет назад диагностирована стенокардия напряжения II ФК. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, метопролол 50 мг/сут. Последнюю неделю отмечала учащение приступов стенокардии, снижение толерантности к физической нагрузке. Настоящий приступ возник около 40 минут назад в покое, без видимой причины, боль интенсивная, не купируется нитроглицерином (приняла 2 дозы с интервалом 5 минут). Вызвала скорую помощь. В поликлинику в последние дни не обращалась. Наблюдается кардиологом нерегулярно, последний визит около 4 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 48 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит, слегка наклонившись вперёд, прижав руку к груди.

Кожные покровы: бледные, влажные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту.

Одышка: инспираторная.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 155/95 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 170/100 мм рт. ст.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 96 уд./мин. ЭОС отклонена влево. Депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V4–V6 до 1,5 мм горизонтального характера. Зубец T сглажен в этих же отведениях. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2). Без формирования патологического зубца Q. Заключение: ишемические изменения передне-боковой области. Динамика ЭКГ по сравнению с предыдущей плёнкой (со слов, 2-месячной давности) отрицательная.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: ИБС: нестабильная стенокардия.

Код МКБ-10: I20.0