ИБС: стабильная стенокардия напряжения. М 50 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Отмечает небольшую слабость после купированного приступа.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, страдает ишемической болезнью сердца около 3 лет, диагностирована стабильная стенокардия напряжения II функционального класса. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, при приступах – нитроглицерин под язык. Настоящий приступ возник около 20 минут назад после быстрой ходьбы: появилась давящая загрудинная боль с иррадиацией в левое плечо, одышка. Пациент сразу прекратил нагрузку и принял 1 дозу нитроглицерина под язык, боль полностью прошла в течение 3–4 минут. В поликлинику не обращался, вызвал скорую помощь для контроля состояния и записи ЭКГ. Наблюдается кардиологом 1 раз в 6 месяцев, последний визит 3 месяца назад (ЭКГ, нагрузочный тест). Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное.
Кожные покровы: обычной окраски и влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,5 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 16 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 78 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 78 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 130/85 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 130/85 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 78 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Без диагностически значимых смещений сегмента ST и изменений зубца T. Сравнение с предыдущей плёнкой (со слов, 3-месячной давности) – без отрицательной динамики.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 98%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: ИБС: стабильная стенокардия напряжения.
Код МКБ-10: I20.8