ИБС: ОИМ нижней стенки с подъёмом сегмента ST от 13.05.2026. Кардиогенный шок. М 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку, чувство нехватки воздуха, резкую общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников и пациента, длительно страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения около 5 лет. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут. Около 2 часов назад появилась интенсивная боль за грудиной, не купировалась нитроглицерином (принял 2 дозы). Боль сопровождалась резкой слабостью, холодным потом. Около 30 минут назад состояние ухудшилось, пациент стал заторможенным, бледным. Родственники вызвали скорую помощь. В поликлинику в последние дни не обращался. Наблюдается кардиологом нерегулярно, последний визит около 2 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 14 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: бледные, мраморные, покрыты холодным липким потом; симптом «белого пятна» положительный (более 5 секунд).

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,2 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 24 в минуту.

Одышка: смешанная.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, равномерно ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 110 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нитевидный.

ЧСС: 110 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 55/30 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 140/90 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 180/100 мм рт. ст.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: систолический на верхушке, не проводится.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный (пальпация поверхностная).

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: 1 раз в сутки, оформленный, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен.

Контакт: сохранён с трудом, на вопросы отвечает с задержкой, односложно.

Чувствительность: сохранена (реакция на боль).

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено (открывает глаза на голос).

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, не мочился последние 2 часа).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: не проверялся.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V4 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – спутанная речь – 4 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Ректальное пальцевое исследование: тонус сфинктера сохранён, ампула прямой кишки пустая без каловых масс, на перчатке следы кала коричневого цвета, примеси крови нет.

Признаки кардиогенного шока: гипотония (АД 55/30 мм рт. ст.), тахикардия 110 уд./мин, нитевидный пульс, мраморность кожных покровов, положительный симптом «белого пятна», олигурия, оглушение.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 110 уд./мин. ЭОС отклонена влево. Подъём сегмента ST дугообразной формы в отведениях II, III, aVF на 4 мм, с переходом в положительный зубец T. Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V1–V4. Зубец Q в отведениях II, III, aVF глубиной более 1/3 R, длительностью 0,04 с. Заключение: острый Q-инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъёмом сегмента ST.

Глюкометрия: 7,1 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 90%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъёмом сегмента ST от 13.05.2026. Кардиогенный шок.

Код МКБ-10: I21.1