ИБС: Синдром слабости синусового узла: выраженная синусовая брадикардия. Кардиогенный шок. М 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациент длительно страдает ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом (инфаркт миокарда около 5 лет назад), синдромом слабости синусового узла (диагностирован около 3 лет назад). Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Последнюю неделю отмечал нарастающую слабость, головокружения, эпизоды потемнения в глазах. Сегодня утром состояние резко ухудшилось: появилась выраженная слабость, холодный пот, пациент перестал вставать, стал заторможенным. Родственники вызвали скорую помощь. В поликлинику в последние дни не обращался. Наблюдается кардиологом нерегулярно, последний визит около 4 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: бледные, мраморные, покрыты холодным липким потом; симптом «белого пятна» положительный (более 5 секунд).

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,1 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, равномерно ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 25 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 25 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 65/40 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов родственников, 130/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: систолический на верхушке, не проводится.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: 1 раз в сутки, оформленный, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен.

Контакт: сохранён с трудом, на вопросы отвечает с задержкой, односложно.

Чувствительность: сохранена (реакция на боль).

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено (открывает глаза на голос).

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов родственников, не мочился последние 6 часов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: не проверялся.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V4 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – спутанная речь – 4 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Ректальное пальцевое исследование: тонус сфинктера сохранён, ампула прямой кишки пустая без каловых масс, на перчатке следы кала коричневого цвета, примеси крови нет.

Признаки кардиогенного шока: гипотония (АД 65/40 мм рт. ст.), брадикардия 25 уд./мин, слабый пульс, мраморность кожных покровов, положительный симптом «белого пятна», олигурия, оглушение.

Оценка по шкале ШОКС: 3 балла (одышка – 0; изменение веса за последнюю неделю – 0 (нет данных); жалобы на перебои в работе сердца – 1 (брадикардия); положение в постели горизонтальное – 0; набухшие шейные вены – 0; хрипы в лёгких – 0; ритм галопа – 0; размер печени не увеличен – 0; отёки – 0; САД менее 100 мм рт. ст. – 2). Заключение: I ФК.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый с частотой 25 уд./мин. Зубцы P положительные в отведениях I, II, aVF, предшествуют каждому комплексу QRS. Интервал PQ удлинён до 0,22 с. Комплексы QRS уширены до 0,12 с, деформированы по типу блокады левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения в передне-перегородочной области (патологический Q в V2–V4). Заключение: выраженная синусовая брадикардия с нарушением внутрижелудочковой проводимости. Признаки СССУ.

Глюкометрия: 5,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 93%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Синдром слабости синусового узла: выраженная синусовая брадикардия. Кардиогенный шок.

Код МКБ-10: I49.5