ИБС: Полная атриовентрикулярная блокада. Приступы МЭС. М 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет. Ранее отмечал внезапные приступы головокружения, потемнения в глазах, потерю сознания.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, пациент длительно страдает ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом (инфаркт миокарда около 5 лет назад), полной AV блокадой (диагностирована около 2 лет назад). Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Последние 3 месяца периодически беспокоят приступы Морганьи–Эдемса–Стокса: внезапное головокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания, судорожные подёргивания. Сегодня около 30 минут назад во время бритья вновь возник приступ с потерей сознания, судорогами, длился около 15–20 секунд, после чего сознание самостоятельно восстановилось. Родственники вызвали скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращались. Наблюдается кардиологом нерегулярно, последний визит около 6 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: бледные, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,4 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 36 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 36 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 150/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: систолический на верхушке, не проводится.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчив.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Оценка по шкале ШОКС: 1 балл (одышка – 0; изменение веса за последнюю неделю – 0; жалобы на перебои в работе сердца – 1; положение в постели горизонтальное – 0; набухшие шейные вены – 0; хрипы в лёгких – 0; ритм галопа – 0; размер печени не увеличен – 0; отёки – 0; САД более 120 мм рт. ст. – 0). Заключение: I ФК.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: предсердный ритм с частотой 88 уд./мин. Зубцы P положительные в отведениях II, III, aVF. Полная AV блокада: интервалы PP и RR постоянны, PP короче RR, связь P и QRS отсутствует. Желудочковый ритм правильный, ЧСС 36 уд./мин. Комплексы QRS уширены до 0,14 с, деформированы по типу блокады левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения в передне-перегородочной области (патологический Q в V2–V4).

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: ИБС: Полная атриовентрикулярная блокада. Приступы Морганьи–Эдемса–Стокса.

Код МКБ-10: I44.2