ИБС: хроническая сердечная недостаточность на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий. НК 2б, IV ФК по NYHA. ДН II степени.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженную одышку в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки ног, тяжесть в правом подреберье, выраженную общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, длительно страдает ишемической болезнью сердца, постоянной формой фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточностью. Постоянно принимает варфарин (под контролем МНО), дигоксин 0,125 мг/сут, торасемид 10 мг/сут, эплеренон 25 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут. Последнюю неделю отмечает постепенное нарастание одышки и отеков на ногах, снижение переносимости физических нагрузок, прибавил в весе (около 2 кг). Сегодня ночью не мог спать из-за удушья, вынужден сидеть в кресле. В поликлинику в последние дни не обращался, вызвал скорую помощь. Наблюдается кардиологом нерегулярно, последний визит около 3 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – ортопноэ, сидит с опущенными ногами.

Кожные покровы: бледные, влажные, акроцианоз губ и кончиков пальцев.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: выраженные отеки стоп и голеней.

t°C: 36,4 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 26 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое, усиливается при разговоре.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, в нижне-задних отделах с обеих сторон ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: мелкопузырчатые, незвучные, симметричные в базальных отделах.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный с коробочным оттенком над верхними отделами, притупление в нижних отделах.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 90 ударов в минуту.

Ритмичность: аритмичный (постоянная форма фибрилляции предсердий).

Наполнение: разное.

ЧСС: 110 уд./мин (по тонам сердца).

Дефицит пульса: 20 уд./мин.

АД: 100/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: приглушены, аритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: увеличена на 3 см ниже края рёберной дуги, эластичная, умеренно болезненная при пальпации.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: прерывистая, говорит короткими фразами из-за одышки.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, последние 6 часов не мочился).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая, концентрированная.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Оценка по шкале ШОКС: 13 баллов (одышка в покое – 2; увеличение веса за последнюю неделю – 1; жалобы на перебои в работе сердца – 1; положение сидя – 3; набухшие шейные вены (лёжа) – 1; хрипы в нижних отделах – 1; ритм галопа отсутствует – 0; размер печени до 5 см – 1; отёки голеней – 2; САД 100 мм рт. ст. – 1). Заключение: IV ФК (выраженная декомпенсация).

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 26 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, SpO₂ 91%, акроцианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия желудочков 110 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2). Диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 5,7 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 91%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: ИБС: хроническая сердечная недостаточность на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий. НК 2б, IV ФК по NYHA. ДН II степени.

Код МКБ-10: I50.0