ИБС: Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъёмом сегмента ST от 13.05.2026. М 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную боль за грудиной давящего характера с иррадиацией в левое плечо и левую лопатку, чувство нехватки воздуха, резкую общую слабость, холодный пот, страх смерти.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, длительно страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения около 5 лет. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут. Настоящий приступ возник около 1,5 часов назад в покое: появилась интенсивная боль за грудиной, не купируется нитроглицерином (принял 2 дозы с интервалом 5 минут). Боль сопровождается резкой слабостью, холодным потом, страхом смерти. Вызвал скорую помощь. В поликлинику не обращался. Наблюдается кардиологом нерегулярно, последний визит около 2 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит с приподнятым головным концом, неподвижен.

Кожные покровы: бледные, влажные, холодные на ощупь, акроцианоз губ.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,4 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: инспираторная.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жесткое, проводится во все отделы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 100 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 100 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 100/60 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 140/90 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 180/100 мм рт. ст.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: систолический на верхушке, не проводится.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: возбужден.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, стонет от боли.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 100 уд./мин. ЭОС отклонена влево. Подъём сегмента ST дугообразной формы в отведениях II, III, aVF на 3 мм, с переходом в положительный зубец T. Реципрокная депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL, V1–V4. Зубец Q в отведениях II, III, aVF глубиной более 1/3 R, длительностью 0,04 с. Заключение: острый Q-инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъёмом сегмента ST.

Глюкометрия: 6,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 95%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъёмом сегмента ST от 13.05.2026.

Код МКБ-10: I21.1